Vi använder cookies för att webbplatsen ska fungera på ett bra sätt för dig.
Genom att surfa vidare godkänner du att vi använder cookies. Vad är cookies?

Sunderby sjukhus


Dokumentnamn
Reumatologi - HÖK och kompendium
Ansvarig
Bozena Möller, Lisbet Söderlund
Dok Nr
Version
2
Arbetsplats
Reumatologi
Giltig from
2007-05-24
Giltig tom
2010-12-31
Ersätter
Upprättat av
Länsgrupp Reuma-Primärvård
Godkänt av
Styrgrupp för länsgrupp Reuma-PV
Publicerat av
Ann-Sofi Nilsson

Reumatologi - HÖK och kompendium

                                                                                                            Länk till wordversionen

Del 1: 
Handläggningsöverenskommelse (HÖK)
  

mellan Reumatologen Sunderby Sjukhus och Primärvården i Norrbotten   
     

Del 2: 
Reumatologikompendium (RK)
     

________________________________________________________
Bozena Möller, överläkare
Lisbet Söderlund, överläkare
Reumatologkliniken
Sunderby sjukhus  
________________________________________________________

Efter nedanstående översikt finns  innehållsförteckning med länkar även där

Reumatoid artrit (RA)   
 
Spondartriter   
 
Inflammatorisk systemsjukdom      Övriga  
Nydebuterad RA RK Pelvospondylit RK Polymyalgia reumatika/ Temporalisarterit RK

Gikt och andra
kristallartriter


RK
Etablerad RA på LARM RK Spondartrit UNS RK SLE
MCTD

 
RK

Artrit UNS
Etablerad RA utan LARM RK Psoriasisartrit RK Sjögrens syndrom


RK

Juvenila artritsjukdom
RA med extraartiku- lära symtom RK Reaktiv artrit RK Polymyosit/
Dermatomyosit
RK Icke inflam-matoriska tillstånd
    Artrit associerad till inflammatoriska tarmsjukdomar RK Vaskuliter RK Sarkoidos RK
        Systemisk skleros RK Utredning av ledsymtom RK

   

Övrigt
   
 
       Bilagor  
Ledpunktion RK Bil 1: Sialometri RK
Läkemedel RK Bil 2: Regler för klassifikation av Sjögrens syndrom RK

Laboratorieprover

RK
Bil 3: Tandvårdsintyg RK
Paramedicinska insatser RK Bil 4: Ögonkontroller vid behandling med antimalariamedel RK
Reumakirurgi RK Bil 5:  LARM provtagningsmall Salazopyrin RK
     Bil 6:  LARM provtagningsmall Methotrexate RK
    Bil 7:  LARM provtagningsmall Azatioprin/Imurel RK

 

 

Innehåll



Handläggningsöverenskommelse
1 Reumatoid artrit
2 Spondartrit
  a) Pelvospondylit
  b) Spondartrit UNS
  c) Psoriasisartrit
  d) Reaktiv artrit
  e) Artrit associerad till inflammatoriska tarmsjukdomar
3 Inflammatoriska systemsjukdomar
  a) Polymyalgia rheumatica/Temporalisarterit
  b) Sjögrens syndrom
  c) SLE
  d) Polymyosit/Dermatomyosit
  e) Vaskuliter
  f) Systemisk skleros
4 Gikt och andra kristallartriter
5 Artritis UNS
6 Juvenila artritsjukdomar
7 Icke-inflammatoriska sjukdomar

 

Reumatologikompendium

1 Reumatoid artrit
2
a)
b)
c)
d)
e)

Spondartrit
Pelvospondylit
Spondartrit UNS
Psoriasisartrit
Reaktiv artrit
Artrit associerad till inflammatoriska tarmsjukdomar

3
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Inflammatoriska systemsjukdomar
PMR/TA
SLE
Sjögrens syndrom
Systemisk skleros
Myositer
Vaskulitsjukdomar
4
a)
b)

Kristallartriter
Gikt
Pseudogikt

5 Sarkoidos
6 Utredning av ledsymtom
7 Laboratorieprover artrit
8 Ledpunktion
9
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)

Läkemedel
Glukokortikosteroider
Antimalariamedel
Sulfasalazin/Salazopyrin
Guldbehandling/Myocrisin
Methotrexate
Azatioprin/Imurel
Cyklosporin/Sandimmun
Cyclophosphamide
Leflunoid/Arava
Infliximab/Remicade
Enbrel
Humira
Kineret

10 Reumatiska laboratorieprover
11 Paramedicinska insatser inom reumatologin
12 Reumakirurgi

 

 

Bilagor  

Nedanstående bilagor finns på länken
Sialometri
Regler för klassifikation av Sjögrens syndrom
Tandvårdsintyg - primärt resp sekundärt Sjögrens syndrom
Ögonkontroller vid behandling med antimalaria-medel
LARM provtagningsmall Salazopyrin
LARM provtagningsmall Methotrexate
LARM provtagningsmall Azatioprin/Imurel

 


 __________________________________________________________________

DEL 1



HANDLÄGGNINGSÖVERENSKOMMELSE


1  Reumatoid artrit

1. Nydebuterad Reumatoid artrit

2. Etablerad Reumatoid artrit på bromsmedicinering 
    (LARM =  långtids verkande antireumatisk medicin) oavsett sjukdomsduration

3. Etablerad Reumatoid artrit utan bromsmedicinering (LARM)
    oavsett sjukdomsduration

4. RA med extraartikulära symptom  
                      


 1. Nydebuterad RA  

a)  Alla misstänkta nydebuterade RA skall remitteras till SUS för att
     säkerställa diagnos och initiera behandling.
     Eventuella undantag: Multisjuka eller äldre patienter med beskedlig
     artritbild där enda behandling kan utgöras av lokala eller perorala
     kortikosteroider, antimalaria (Plaquenil, Klorokinfosfat) eller Salazopyrin. 
     Man kan själv eller efter kontakt med Reumatologen initiera behandling
     med ovannämnda antireumatiska läkemedel.

b) Behandling inom primärvården av misstänkt nydebuterad RA
    (i väntan på reumatologbedömning)
-   råd att avlasta men inte immobilisera de inflammerade lederna
-   symtomlindring med: analgetika, NSAID (försiktighet äldre, 
    ulcusanamnes,   hjärt- och njursvikt),
-   behandling med lokala (intraartikulära injektioner) eller perorala 
    kortikosteroider ( t Prednisolon dos £ 10 mg );
-   vid uttalad artritbild kontakt med Reumatologen (telefonsamtal med
    reumatolog dagjour sökarnummer 80393) för snabbare 
    bedömning/handläggning

c) Efter några års uppföljning på Reumatologen kan enstaka
    patienter överremitteras till Primärvården

    Gäller patienter med ingen eller låg RA-aktivitetsgrad utan bromsmedicin 
    frånsett antimalaria.

    Överremittering sker i remissform och under förutsättning att patient har
    PAL inom Primärvården. 

    I verkligheten som läget har varit fram tills maj 2007, har endast ett fåtal
    patienter utan LARM överremitterats till Primärvården då Reumatologen har
    kunnat  ändra arbetsstruktur och vårdkvalitet och har kapacitet att följa
    upp samtliga patienter med trolig eller etablerad RA som står på LARM. 

   Reuma-dispensären på Reumatologkliniken SUS

1. Patienter som får LARM från Reumatologkliniken 
    Rutiner som förut

2. Primärvårdspatienter på LARM

a) LARM insatt via primärvården   
    Om distriktsläkare initierar själv behandling med Salazopyrin, 
    Methotrexate,  skall patient förses med LARM provtagningslapp (kan
    beställas från Reumatologen; finns i dataform Bilagor RK)  

    PAL i Primärvården skickar remiss till Reumatologen angående patient som  
    skall inkluderas i Reuma-dispensären. Remissen skall innehålla:
    -  Diagnos
    -  LARM 
    -  Övrig medicinering (viktig med tanke på läkemedels interaktioner)

b) Patient på LARM som remitteras till Primärvården från Reumatologen
   - PAL på Reumatologen skickar remiss till Primärvården (PAL) angående
     fortsatt uppföljning
   - Anteckning i journalen att Reuma-dispensären i fortsättningen kontrollerar  
     blodprover
   - Kopia av remiss till Primärvården bifogas dispensärpärmen

Lab-prover (Reuma-dispensären)
a) Patient som står på LARM lämnar LARM prover på VC/sjukhus, provsvaren
    går till Reumatologen SY som ansvarar för monitorering
b) Provsvaren kommer att synas i VAS över hela länet (landstingsöversikt) -
    provsvaren är tillgängliga för patientens PAL inom Primärvården
c) Normala lab-värden utdelas till PAL, men primärvårdspatienter utdelas till
    dagjouren
d) Patologiska lab-värden utdelas till dagjouren. Ordination angående ev.
    medicinändring alternativt medicinuppehåll ges som tidigare till
    mottagningssjuksköterska, som gör anteckning i journalen och meddelar
    patienten telefonledes. Medicinändringar skall synas i MOM-en. Kopia av
    journalanteckning skickas elektroniskt till PAL i Primärvården.

2. Etablerad Reumatoid artrit på bromsmedicinering (LARM)  
    oavsett sjukdomsduration
a) Patient med inaktiv/lågaktiv sjukdom – gäller samma principer som vid 
    Nydebuterad RA (punkt 1c) vid eventuell överremittering till Primärvården
b) Ifall inaktiv/lågaktiv RA (som kontrolleras inom Primärvården), få ökad
    sjukdomsaktivitet skall följande göras:

Klinisk bedömning av sjukdomsaktiviteten
- Antal svullna leder, antal ömma leder, morgonstelhet, funktionsnivå, allmän 
  inflammatorisk symptomatologi, extraartikulära symptom
- Basala laboratorieparametrar

Beroende på sjukdomsaktivitet följande handläggning:
- Högaktivt skov - kontakt med Reumatologen för fortsatt handläggning
- Lätt till måttligt aktivt skov:
  Lokala (intraartikulära injektioner) eller perorala kortikosteroider (= 10 mg
  Prednisolon). Alternativ intramuskulär injektion av Depo-Medrol 80mg+80mg
  vid enstaka tillfällen (min tre månaders intervaller mellan gångerna)
  dock vid återkommande skov/ihållande måttlig aktivitet – remiss till
  Reumatologen SUS för bedömning.

Ta alltid aktiv ställning till osteoporosprofylax 
Svenska Reumatologförening- osteoporosprofylax/behandling

Sjukgymnast/Arbetsterapeut-roll vid behandling av aktiv RA
( hänvisning till kapitel Paramedicinska insatser vid reumatiska
inflammatoriska sjukdomar i Reumatologi-kompendium)

3. Etablerad RA utan bromsmedicinering

a) Vid ökad sjukdomsaktivitet gäller samma handläggning som för RA patient
    som står på bromsmedicinering (LARM)
b) Inaktiv/lågaktiv RA – kontrolleras inom Primärvården; inga regelbundna kontroller   
    krävs; patient informeras om att höra av sig vid ökad
    sjukdomsaktivitet

4.  Reumatoid artrit med extraartikulära manifestationer

En del av RA-patienter utvecklar extraartikulära manifestationer såsom vaskulit,
neuropati, serosit, lungfibros, sekundär amyloidos mm.
Observera att detta ses även hos patienter med inaktiv ledsjukdom ("utbrända leder")
med allmän inflammatorisk symptomatologi och oftast inflammatoriska prover.
Denna patientgrupp kontrolleras/behandlas på Reumatologen.

När skall man göra uppehåll med bromsmedicinering (LARM)
· Vid infektioner som kräver antibiotikabehandling – uppehåll med LARM med 
  undantag för Plaquenil, Klorokinfosfat.
· Planerad operation – uppehåll med Methotrexate, Imurel, Sendoxan,
  CellCept, Sandimmun, Arava, Leukeran en-två veckor innan och efter  
  operation. Eventuellt längre uppehåll med TNF alfa-blockerare.
· Salazopyrin, Klorokinfosfat, Plaquenil kan man fortsätta med. Det
  förekommer att vissa kirurger/ortopeder förordar att man seponerar 
  samtliga LARM- individuell bedömning då och ev. diskussion med ansvarig
  reumatolog rekommenderas.
· Graviditet – uppehåll gäller alla LARM. Salazopyrin behandling kan ev.
  ges till gravida kvinnor dock efter särskilt övervägande (kategori C).
  Kontakta reumatolog för diskussion vid tveksamheter.

När kan man avsluta LARM?
Inga regler finns. Reumatolog kan kontaktas för diskussion.
Efter flera års inaktiv sjukdomsbild och i samråd med patient kan man seponera LARM medicinering. OBS! Långsam nedtrappning/seponering!

 

2  Spondartriter

Spondartriter - grupp av inflammatoriska reumatiska sjukdomar med inflammatoriskt
rygg/SI-ledsengagemang med eller utan perifera artriter. Den klassiska formen är pelvospondylit -diagnos kräver röntgenologiska förändringar i SI-leder vilket utgör ett
kliniskt problem då uppkomst av röntgenverifierade förändringar kan dröja upp till tio
år. Den största delen av denna grupp utgörs av patienter med inflammatorisk spondartrit UNS.

1.  Pelvospondylit
a) Diagnostik, behandling och uppföljning av lågaktiv pelvospondylit sker
    inom Primärvården
b) Måttlig-högaktiv sjukdomsbild med eller utan perifera artriter eller
    extraartikulära symtom skall alltid föranleda kontakt med Reumatologen
c) Snabb klinisk progress/snabb funktionsnedsättning hos en patient med
    tidigare lågaktiv sjukdomsbild – kontakt med Reumatologen SUS

2. Spondartrit UNS
a) Diagnostiseras, behandlas och kontrolleras inom Primärvården
b) Högaktiv sjukdomsbild/snabb funktionsnedsättning – handläggning som
    ovan 1b, 1c

3. Psoriasis artrit
    Heterogen grupp av inflammatoriska symptom ifrån
    ryggen, leder, sen-muskelfästen associerade med hudsjukdomen psoriasis.
a) Lindriga former av Psoriasis artrit med entesiter, beskedlig spondartrit, 
    monoartrit handläggs inom Primärvården
b) Polyartrit skall alltid föranleda kontakt med Reumatologen. Detta gäller även
    högaktiva spondartriter  

4. Reaktiv artrit
    Heterogen grupp av reaktiva (till infektion med oftast tarm-urogenital
    patogen) symptom ifrån leder/rygg samt sen- och muskelfästen.
    Diagnostik och behandling sker inom Primärvården men vid komplicerat
    eller långdraget förlopp bör reumatolog tillfrågas.

5. Artrit associerad till inflammatoriska tarmsjukdomar
     Klinisk bild som vid reaktiv artrit eller spondartrit hos en patient med känd
     eller misstänk IBD. Diagnostik och behandling sker inom Primärvården 
     men vid komplicerat eller långdraget förlopp bör reumatolog
     tillfrågas. Försiktighet med NSAID.

 

3  Inflammatoriska systemsjukdomar

1. Polymyalgia rheumatica/PMR med eller utan Temporalis 
    arterit/TA
 
a) Okomplicerad nydebuterad PMR/TA diagnostiseras/behandlas/kontrolleras
     inom Primärvården
b) Vid alarmerande ögonsymptom t ex dubbelseende, amaurosis fugax,
    TIA liknande klinik – frikostigt med kontakt med reumatologen
    dagtid/medicin jourtid
c) Vid svårigheter att seponera steroider eller reducera dosen till underhållsdos
    (<12.5 mg Prednisolon/dag) kan reumatolog tillfrågas – i enstaka utvalda
    fall kan behandling med cellhämmande medel bli aktuell ("i steroidsparande
    syftet")
d) Vid kliniskt misstanke om mera generaliserad storkärlsarterit som ses hos
    10-15% av patienter (symptom t.ex. BT- eller pulsskillnad vänster - höger
    arm, nytillkomna claudicatio besvär i övre/nedre extremiteter) – remiss till
    Reumatologen
e) Vid svår differential diagnostik ta gärna kontakt med Reumatologen

2. Sjögrens Syndrom
a)  Primär Sjögrens syndrom med beskedlig symptomatologi med endast
     myalgier/artralgier, trötthet, sicca fenomen, diagnostiseras och behandlas
     inom primärvården
b)  Övriga organmanifestationer vid primär Sjögren – remiss till Reumatologen
c)  Sekundär Sjögrens syndrom (patient har annan inflammatorisk reumatisk
     sjukdom) – handläggning enligt principer för primär Sjögrens syndrom

3. Systemisk Lupus Erytematosus (SLE)
a) SLE-sjukdom kan presentera sig på olika sätt t.ex. artralgi/artriter, trötthet,
    oklar feber, solöverkänslighet, hudutslag, serosit, nefrit, Raynaud
    fenomen.b) Vid misstanke om SLE – remiss till Reumatologen

4. Polymyosit/Dermatomyosit
a) Misstänk inflammatorisk muskelsjukdom vid kombination av symptom  
    muskelkraftnedsättning proximalt med/utan myalgi samt muskelatrofi i
    kombination med avvikande laboratorieparametrar såsom CK-stegring.
    Inflammatoriska hudförändringar kan ingå i den kliniska bilden.
b) Vid misstanke om Polymyosit/dermatomyosit – remiss till Reumatologen.

5. Vaskuliter
a) Misstänk vaskulitsjukdom hos en patient med allmän symptomatologi samt
    tecken på inre organengagemang (t ex PMR symptomatologi med
    hudvaskuliter, neuropatier eller serosit + inflammatorisk aktivitet lab-
    mässigt (såsom hög SR, trombocytos, aktivt urinsediment mm) när klinisk
    misstanke om malignitet/infektion är obefintlig.
b) Vid misstanke om system vaskulitsjukdom – remiss till Reumatologen

6. Systemisk skleros 
a) Misstänk Systemisk skleros hos en patient med snabbt debuterande 
    Raynaud fenomen (framför allt patienter över 30 år) tillsammans med
    andra kollagenosdrag och oavsett av laboratorieparametrar.
b) Vid misstanke om Systemisk skleros – remiss till Reumatologen



4  Gikt och andra Kristallartriter

Diagnostik och behandling sker inom Primärvården, vid tveksamheter kring diagnos
och behandling  – kontakt med Reumatologen


5  Artritis UNS

Artriter UNS kan vara delmanifestation av en icke-reumatisk sjukdom t ex
 thyreoidea/parathyreoidea-sjukdomar, DM, inlagringssjukdomar, malignitet.

Oklar artrit/polyartritfall bör föranleda diskussion med Reumatologen.

6  Juvenila artritsjukdomar

Patienter under 18 år handläggs inom Barnmedicin. Vuxna med Juvenil artrit sjukdom - enligt principer för Reumatoid artrit.


7  Icke-inflammatoriska tillstånd i rörelseorganen

Handläggs inom Primärvården.

 

 

DEL 2

REUMATOLOGIKOMPENDIUM (RK)

 


1  Reumatoid artrit

Bakgrund - Symtom - Diagnostik - Klassifikation - Utredning - Röntgen - Differentialdiagnoser - Handläggning - Behandling - Behandling på Reuma SY när diagnosen RA är fastställd

Bakgrund

Reumatoid artrit (RA) är en kroniskt förlöpande polyartrit med symmetriskt ledengagemang.
Lednära ben och brosk destrueras i flertalet fall vid otillräcklig eller för sent påbörjad behandling, vilket resulterar i tilltagande leddeformiteter med funktionshandikapp. Den snabbaste destruktionsutvecklingen sker de första åren efter debuten.
RA är en systeminflammatorisk sjukdom som i upp till 50% av fallen, kan ge extraartikulärt engagemang (t.ex. serosit, vaskulit, sekundär Sjögren mm).

I Sverige beräknas ca 0,7-1% av vuxen befolkning ha Reumatoid artrit, med ca 25-40 nyinsjuknande per 100 000 invånare och år. Insjuknande sker i alla åldrar, den högsta incidensen ligger mellan 45 och 65 år.

Reumatoid artrit är drygt dubbelt så vanlig bland kvinnor före menopaus som bland män i motsvarande åldrar, medan könsfördelningen är jämn i äldre åldersgrupper.

Etiologin är okänd. Den etiologiska hypotesen är att RA är en process beroende av immunreaktioner med bl. a. T-celler. Man har hittat aktiverade lymfocyter, framför allt T-celler lokalt i leden. Dessa medverkar i aktiveringen av B-celler/plasmaceller, som i sin tur producerar bl. a. reumatoid faktor.

Ibland kan man finna utlösande orsaker som t.ex. trauma, infektioner och stress.
En genetisk koppling finns. Man har visat att transplantationsantigenet HLA DR4 finns hos över hälften av patienter med RA.
Hereditet spelar en viss roll t.ex. RA hos förstagradssläktingar.

Symtom
Insjuknandet kan vara akut såväl som smygande:
- Subakut eller smygande debut av värk, ömhet och belastningssmärtor samt
  svullnad i någon eller några leder
- Belastningssmärtor i tårnas grundleder, respektive värk och svullnad i
  fingrarnas grundleder och mellanleder
- Allmänna inflammationssymptom med uttalad trötthet, generell 
  stelhetskänsla  och påtaglig dygnsrytm med symtommaximum på
  efternatt/morgon
- Hos äldre debuterar ofta RA med allmänna inflammationssymptom såsom
  generell eller proximal muskelvärk, stelhet, trötthet och subfebrilitet. Detta
  leder ofta till den initiala diagnosen Polymyalgia Rheumatica (PMR). Efter
  några månader klarnar bilden med debut av polyartrit och bilden motsvarar
  Reumatoid artrit med "polymyalgiskt syndrom" som initial klinisk bild.

Diagnostik
Patognomona fynd saknas. Reumatoid artrit är en "igenkänningsdiagnos" som grundas på anamnes och statusfynd.

Förekomst av allmänna inflammationssymptom och symmetrisk polyartrit (som sparar de distala interfalangeallederna) och där duration överstiger sex veckor, skall leda till en stark misstanke om Reumatoid artrit.

Klassifikation
De vetenskapliga kriterier som används är skapade för klassifikation och ej diagnostik, men kan ge visst stöd vid oklar diagnos.

Kriterier enligt American College of Rheumatology – ACR (1987)

1. Morgonstelhet i mer än en timme i drabbade leder under minst sex veckor
2. Samtidig artrit under minst sex veckor i tre eller fler av följande leder eller
    ledområden: proximala interfalangealleder, metakarpofalangealleder,
    handleder, armbågsleder, knäleder, fotleder, metatarsofalangealleder i
    höger respektive vänster kroppshalva
3. Artrit i händernas leder under minst sex veckor
4. Symmetrisk artrit under minst sex veckor.
5. Reumatoida noduli.
6. Positivt test för reumatoid faktor (RF)
7. Röntgenförändringar typiska för RA med
    - periartikulär urkalkning
    - broskreduktion eller usurer

När fyra eller fler kriterier förekommer, rör det sig sällan om annan diagnos än RA.

Utredning

Status

Leta efter artriter

Lab
Laboratorieanalyser och röntgen har begränsat diagnostiskt värde i det tidiga skedet.

SR, CRP, trombocyter

Vanligen förhöjda vid RA

Hb

Vanligen normokrom, normocytär anemi

Asat, Alat, ALP, krea , urat, U-sticka

Utgångsvärden inför behandling

RF

Inom 1 år är 70% av RA-pat RF+
RF varierar ej med sjukdomen
RF ej ensamt diagnostiskt för RA!
Bör endast tas vid klara artriter

Anti-Citrullin antikroppar (a-CCP)

Högre specificitet för RA än RF, tas vid polyartrit- bild (utöver RF) och bör ingå i artritdiagnostiken redan inom Primärvården.  

Röntgen
1. Hand- och fotskelett skall alltid röntgas vid stark misstanke om RA eller när 
    diagnosen är bekräftad (utgångsläge inför terapi)
2. Röntgenförändringar kan föreligga vid diagnostillfället eller kan komma
    senare.
3. Vanligen ses den första röntgenförändringen i lilltårnas grundleder, i andra
    hand i övriga metatarsofalangeal- eller metakarpofalangealleder
4. Vänta aldrig på röntgenförändringar för diagnostik, då antireumatisk terapi 
    måste påbörjas före första röntgenförändring för att ge bästa resultat.

Differentialdiagnoser

Viktigaste differentialdiagnoser är:   
1. Psoriasis artropati:
    - förekomst av psoriasis hos patienten eller nära släktingar
    - artriter kan debutera före hudsymptomen*
    - engagerar ofta fingrarnas ytterleder
    - ofta oligoartikulär, asymmetrisk artritbild
    - kan kliniskt likna sponartrit


2. Reaktiv artrit
    - oftast oligoartrit i stora och medelstora leder


3. Spondartrit
    - perifera asymmetriska artriter kan förekomma
    - ett påtagligt inslag av sakrolilit eller spondylit

4. Humant parvovirus B19 och andra post-viros artriter
    - förkylningsviruset humant parvovirus B19 kan ge upphov till RA liknande 
      sjukdomsbild utan leddestruktioner, vilken läker ut på 1-2år.

5. Kollagenoser t.ex. SLE
    - ofta en relativt mild symmetrisk polyartrit med påtagligt inslag av
      tenovaginiter + andra organengagemang (t.ex. hud, njurar, lungor)

Handläggning
Alla misstänkta nydebuterade RA skall remitteras till Reumatologen för att säkerställa diagnos och initiera behandling.

Eventuella undantag: multisjuka eller äldre patienter med beskedlig artritbild där enda behandling utgörs av lokala eller perorala kortikosteroider, antimalariamedel (Plaquenil, Klorokinfosfat) eller Salazopyrin. Man kan själv eller efter kontakt med Reumatologen initiera behandling med ovannämnda antireumatiska läkemedel.

Behandling
Behandl inom PV av misstänkt nydebuterad RA - Etablerad RA - Beroende på sjukdomsaktivitet - RA med extraartikulära manifestationer.

Behandlingsmålen är
1. på kort sikt
-  att lindra värk, rörelsesmärta, stelhet, trötthet
-  bevara ledfunktion
-  återgång till arbetslivet, anpassning av arbetsmiljö/arbetsuppgifter
-  möjliggöra normalt socialt umgänge och fortsatta fritidsintressen
2. på lång sikt
-  förhindra leddestruktion och felställningar
-  förhindra funktionsbortfall i inre organ

Behandling inom primärvården av misstänkt nydebuterad RA ( i väntan på reumatologbedömning)
-  råd att avlasta men inte immobilisera de inflammerade lederna
-  symptomlindring med: analgetika, NSAID (försiktighet äldre, ulcus-
   anamnes, hjärt- och njursvikt),
-  behandling med lokala (intraartikulära injektioner) eller perorala 
   kortikosteroider ( T Prednisolon dos £ 10 mg );
-  vid uttalad artritbild kontakt med Reumatologen (telefonsamtal med
   bedömning/handläggning

Etablerad RA oavsett sjukdomsduration/behandling som handläggs inom primärvården

Klinisk bedömning av sjukdomsaktiviteten
- antal svullna leder, antal ömma leder, morgonstelhet, funktionsnivå,  allmän
  inflammatorisk symptomatologi, extraartikulära symptom
- basala laboratorieparametrar

Beroende på sjukdomsaktivitet följande handläggning: 
- Medelhög-högaktivt RA: Kontakt med Reumatologen för fortsatt
  handläggning
- Lågaktiv RA: Lokala (intraartikulära injektioner) eller perorala 
  kortikosteroider (= 10 mg Prednisolon). Alternativ intramuskulär injektion av
  Depo-Medrol 80mg+80mg vid enstaka tillfällen (min tre månaders intervaller
  mellan gångerna) dock vid återkommande skov/ihållande måttlig aktivitet – 
  remiss till Reumatologen SUS för bedömning.

Reumatoid artrit med extraartikulära manifestationer
a) Var uppmärksam att en del av RA patienter utvecklar extraartikulära manifestationer/ vaskuliter, neuropatier, serositer, lungfibros, njuramyloidos, sekundärt Sjögrens syndrom etc. och detta kan även ses hos patienter med inaktiv ledsjukdom

b) Denna patientgrupp kontrolleras/behandlas på Reumatologen med undantag för okomplicerat sekundär Sjögrens Syndrom (se Reumatologikompendium Sjögrens Syndrom)

Behandling på Reumatologen SY när diagnosen RA är fastställd

1. Bedömning av sjukdomsaktivitet baserad på klinisk bedömning
    kompletterad med värdering baserad på aktivitetsmått enligt EULAR (DAS 
    28). Motsvarande gäller beträffande prognostiska faktorer/indikatorer 
    såsom radiologiska/biokemiska faktorer (t.ex. tidig usurering, förekomst av
    RF, anti-CCP, extraartikulära symptom etc.) Indelning i inaktiv RA, låg,
    medelhög och högaktiv.
2. Initiering av behandling med långverkande antireumatisk medel (LARM)
3. När diagnosen är säkerställd inkluderas patient i ett nationellt vårdprogram
    RAMONA vilket innebär standardiserad bedömning av:
-  aktivitetsgrad
-  funktionsstatus och arbetsförmåga
-  destruktivitetsgrad
-  extraartikulära symptom
-  samt översyn av antiinflammatorisk och LARM behandling

Tidig RA

Lågaktiv och i avsaknad av prognostiskt ogynnsamma faktorer

Klorokinfosfat/hydroxyklorokin, methotrexat eller sulfasalazin. En minoritet av patienter med nydebuterad RA kan behandlas utan LARM.

Medelhög aktivitet och med prognostiska faktorer av intermediär svårighetsgrad

Steg 1:
Methotrexate i stigande dos upp till 20-25 mg/v om möjligt inom 8 veckor. Överväg parenteral administration ( inj Metoject sc, im) om otillräcklig effekt och även vid gastrointestinal intolerans. Alltid folsyresubstitution. Utvärdering efter 1-2 månader med maxdos.

Steg 2:
a) om Methotrexate tolereras i steg 1, men effekten är otillräcklig – överväg
    tillägg av sulfasalazin plus klorokin/hydroxyklorokin. Om överkänslighet  
    mot sulfasalazin, överväg kombination av Methotrexat med cyklosporin
   (Sandimmun). Utvärdera effekt efter 3-4 månader i båda dessa alternativ.

b) Om Methotrexate ej tolereras i steg 1, överväg sulfasalazin ev kombinerat
    med klorokin/hydroxyklorokin. Leflunomide är ett alternativ. Utvärdering av
    steg 2 efter 3-4 månader för sulfasalazin (ensamt eller i kombination), efter
    2-3 månader (leflunomide)

Steg 3:
a) om Methotrexate med kombination enligt steg 2 tolereras men ger otillräcklig effekt: överväg Methotrexate kombinerad med TNF-alfa-hämmare. Utvärdera effekt efter 2-4 månader.

b) Om Methotrexate enligt steg 2a ej tolereras och om andra föreslagna terapier enligt steg 2b har otillräcklig effekt eller ej tolereras. Överväg monoterapi med TNF-alfa-hämmare Utvärdera effekt efter 2-4 månader.

Hög aktivitet och ogynnsamma prognostiska faktorer

Steg 1:
Som vid medelhög aktivitet

Steg 2:
a) Vid tolerans men otillräcklig effekt av Methotrexate, överväg kombination av Methotrexate och TNF-alfa-hämmare. Alternativ är kombinationsbehandling som vid medelhög aktivitet.

b) Vid intolerans för Methotrexat: överväg monoterapi med TNF-alfa-hämmare eller behandling som vid medelhög aktivitet.

c) Vid tolerans men otillräcklig effekt av terapi 2a eller 2b eller vid intolerans för något av läkemedlen – överväg behandling med IL-1 hämmare (anakinra), som kan kombineras med LARM, men ej med TNF-alfa-hämmare

Etablerad RA

I princip som vid tidig RA, men med hänsyn till tidigare behandlingsförsök, vilket i många fall förändrar schemat. Reevaluera tidigare behandlingsförsök. Förutom de preparat, som angetts ovan för tidig RA, kan Myocrisin (guldinjektioner) vara ett alternativ.
Enstaka skov vid etablerad RA kan mycket väl behandlas med steroider.
Indikation för snabb LARM insättning är inte lika stark som vid tidig RA.


2  Spondartriter   

Bakgrund - Klassifikation och parametrar - Pelvospondylit - Spondartrit UNS - Psoriasisartrit - Reaktiv artrit - Artrit associerad till inflammatoriska tarmsjukdomar

Bakgrund
Grupp av inflammatoriska reumatiska sjukdomar med närbesläktad sjukdomsbild och inflammatoriskt ledengagemang axialt och perifert samt entesiter och extraartikulära symptom. I hög grad association till genetisk faktor HLA-B27.

Axialt engagemang innefattar engagemang av SI-leder, rygg, främre bröstkorg vägg, höft- och axelleder.

Ryggengagemang kan bli relaterad till inflammation av vertebrala ligament eller till interapophyseal ledinflammation. Klinik i form av nattlig värk, morgonstelhet, rörelseinskränkning och nedsatt thoraxexpansion.

Engagemang av främre bröstkorgsvägg förekommer hos cirka 15 % av patienterna och kan bli relaterad till artriter i sternoclaviculära, manubriosternala eller sternocostala leder. Engagemang av främre bröstkorgsvägg tillsammans med costovertebralt engagemang kan leda till nedsatt thoraxexpansion och andningsfunktion.

Engagemang av humeroscapulara- och höft-leder kan svara för betydande funktions- nedsättning. Dessutom höftartriter anses prediktera för dålig prognos/utgång.

Den klassiska formen är pelvospondylit som för diagnosen kräver röntgenförändringar av SI-leder vilket utgör ett kliniskt problem då uppkomst av usurer/ankylos kan dröja upp till tio år.

Den största delen utgörs av patienter med inflammatorisk spondartrit UNS.
Kliniskt dilemma kan vara differentiering mellan inflammatoriska kontra icke-inflammatoriska ryggsymptom. För att underlätta detta kan man använda klassifikationsmall som kallas AMOR. Det är ett instrument utarbetat av ESSG (European Spondylarthropathy Study Group) som går ut på att poängsätta olika parametrar:

Klassifikation och parametrar

Kliniska symtom eller anamnes av:

1. Lumbal eller dorsal värk på natten alt morgonstelhet lumbalt eller dorsalt

1 p

2. Asymmetrisk oligoartrit

2 p

3. Gluteal smärta unilateralt

1 p

Om gluteal smärta växelvis bilateral

2 p

4. Daktylit

2 p

5. Hälsmärta eller annan väldefinierad entesit

2 p

6. Irit

1 p

7. Icke-gonococcal uretrit eller cervicit inom 1 mån före artritdebuten

1 p

8. Akut diarré inom 1 månad före artritdebuten

1 p

9. Psoriasis, balanit eller inflammatorisk tarmsjukd

2 p

Radiologiska fynd:

9. Radiologiska fynd: Bilateral sacroilit grad 2 eller unilateral grad 3

3 p

Genetisk bakgrund:

11. Positiv HLA-B27 och/eller förekomst i släkten av pelvospondylit, reaktiv artrit, uveit, psoriasis eller IBD

2 p

Behandlingssvar:

12. Övertygande förbättring inom 48 timmar efter NSAID-insättning och snabb relaps av smärta efter NSAID-seponering

2 p

Summa = 6 är förenlig med Spondartrit-diagnos

 

Pelvospondylit 

Diagnos - Behandling

1. Klinik – som ovan

2. Diagnos– typisk klinik plus röntgenologiskt påvisade usurer, skleros både på iliaca och sacrala sidan av SI-leder. Röntgenförändringar kan även ses i ryggen – t ex fyrkantskotor ("shiny corners"), förbeningar av vertikala ligamenten utgående från kotkropparna. Differential diagnos till röntgenologisk ryggförändringar är överbroande syndesmofiter vid spondylos och förbening av vertikala ligamenten utan direkt kontakt med kotkropparna vid diffus skelettal hyperostos (DISH).

3. Kvinnor som har fött barn kan ha skleros på iliaca sidan – sacroilitis condensans som är en icke-inflammatorisk differential diagnos

Behandling:

Medicinsk:
- NSAID utgör basbehandling och är oftast tillräcklig för många patienter med
  lindrig spondartrit/pelvospondylit

- Vid otillräckligt svar på NSAID (kvarstående smärta, stelhet) kan
  behandlingsförsök med Salazopyrin göras inom primärvården (cirka 50 % av
  patienter svarar på behandling): peroral kortikosteroid behandlin (för 
  aktiva skov) under en begränsad tid kan vara ett bra alternativ till vissa
  patienter, observera dock att kortikosteroid behandling skall alltid utvärderas
  med avseende på klinisk nytta/behandlingssvar och bieffekter.

- Vid högaktiv bild (uttalade kliniska symptom och/eller funktionsförlust med
  eller utan inflammatoriska laboratorieparametrar och oavsett förekomst av 
  perifera artriter) - ställning till LARM behandling ( Salazopyrin, Methotrexate,
  TNF-alfa –blockad som singel eller kombinations behandling) av reumatolog

Annan behandling
- Sjukgymnastik med egen träning, bassäng mm
- Regelbunden sjukgymnast uppmätning (Schober, thoraxexpansion, avstånd
  nacke –vägg) – en gång per år, kan samordnas med kliniska kontroller
- Ergonomi, yrkesvägledning

 

Spondartrit UNS

Inflammatorisk spondartrit som inte uppfyller radiologiska kriterier för Pelvospondylit.

Klinik/diagnos/behandling som Pelvospondylit.


Psoriasis artrit (PsA)

Hos majoritet av PsA-patienter börjar ledsjukdomen smygande, hos 75 % debuterar hudsjukdom innan artrit, hos 10 % samtidig debut och hos 15 % börjar artrit innan hudsjukdom. Patient med PsA kan ha diskret och svårupptäckt psoriasis (hårbotten, crena ani, armhålor, naglar och fotsulor. PPP (pustulosis palmoplantaris) är en form av psoriasis.

Klinik
1. Asymmetrisk oligo/polyartrit bild(fingrar, tår, stora leder) hos 70% PsA
2. RA-lik bild 15%
3. Symmetrisk DIP-ledsartrit 5%
4. Mutilerande form 5%
5. Spondartrit med eller utan röntgenologiskt verifierad sakroilit

Behandling
Lindriga former av PsA med entesiter, lågaktiva mono/oligoartriter, lågaktiv spondartrit, handläggs inom primärvården.

Behandling:
- NSAID/analgetica
- Lokala steroidinjektioner (intraartikulära, muskel-senfästen)
- Perorala kortikosteroider, låg dos (t. Prednisolon <10 mg)
- Sjukgymnastik och handträning

Vid frekventa recidiv kontakt med Reumatologen.

Polyartrit bild samt högaktiv Spondartrit vid PsA skall alltid föranleda remiss till Reumatologen för ställningstagande till bromsmedicinering/LARM (t ex MTX, Salazopyrin, Sandimmun, TNF-alfa-blockerare som singel- eller kombinationsbehandling).

OBS! Använd diagnos Psoriasis Artrit endast vid typisk klinisk bild (läs ovan) och inte vid kombination psoriasis och kronisk värksyndrom.

Reaktiv artrit

Klinik/diagnos
Debut tre - fyra veckor efter infektion, vanligtvis tarmpatogen eller urogenitala, chlamydia, gonorré. Ofta monoartrit bild som liknar "septisk artrit". Blodprover med SR, CRP, blodstatus kan variera från lågaktiv till kraftigt inflammatorisk bild. Ledpunktat kan visa högt antal vita blodkroppar men ingen glukoskonsumtion som vid bakteriella infektioner.

Behandling
- NSAID plus lokala steroidinjektioner är oftast tillräcklig behandling
- Ibland kan perorala kortikosteroider ( Prednisolon 15-20 mg) i ett par veckor
  därefter nedtrappning bli aktuella.
- Sjukgymnast bedömning (risk för muskelatrofier) vid storledsengagemang
  med långdraget förlopp.

OBS! Reaktiv artrit kan ha långdraget förlopp som kan sträcka sig över sex - tolv månader;
10 % av patienter utvecklar kronisk reaktiv artrit med skovvis förlopp och varierande aktivitets grad. Ca 40 % utvecklar kroniska myalgier/artralgier.
Vid komplicerat/långdraget polyartrit bild kan reumatolog tillfrågas.

Artriter sekundära till inflammatoriska tarmsjukdomar – enteropatisk artrit  

Klinik/diagnos
Klinik som vid reaktiv artrit eller spondartrit hos en patient med känd Mb Crohn, Ulcerös colit, annan inflammatorisk tarmsjukdom uns, Mb Whipple, celiaki eller intestinal by-pass kirurgi.
Indelning:
1. Pauciartikulär form (<5 leder), duration <10veckor samt pågående skov av
   inflammatorisk tarmsjukdom och ev. uveit eller erythema nodosum
2. Polyartikulär (>5 leder), månader till år, ej samband med aktivitet i IBD
3. Axialt engagemang - spondartritbild

Behandling
- som vid reaktiv artrit, ev. kontakt med gastroenterolog för att diskutera
  behandling för IBD
- försiktigt med NSAID som kan förvärra tarmsymptom
- lokala steroid injektioner alternativ låg steroid dos peroralt
- kontakt med reumatolog vid persisterande skov/högaktiv bild

 3  Inflammatoriska systemsjukdomar

PMR/TA - Sjögrens syndrom - SLE - Systemisk skleros - Myositer - Vaskulitsjukdomar

Polymyalgia rheumatica (PMR)
Temporalis arterit (TA) eller jättecellsarterit  

TA är en vaskulitsjukdom drabbande stora och medelstora artärer framförallt kraniellt (t.ex. a. temporalis och dess grenar, a. occipitalis, a. lingualis) dock inflammation kan sitta i andra extracerebrala artärer och aortabågens avgående grenar. PMR är sannolikt en låggradig vaskulit med en delvis annan klinik och utan hotande organpåverkan.
TA och PMR förekommer ibland tillsammans och det är välkänt att sjukdomarna
är associerade till varandra.

PMR/TA vanligare hos nordbor. Incidens TA 20-30/100 000 invånare/år,
PMR 50/100 000 invånare/år.
Etiologi okänd. Infektion t.ex. TWAR eller Parvo-virus har diskuterats dock
aldrig visats.

Symptom PMR
1. Inflammationsbetingade allmänsymptom – trötthet, sjukdomskänsla,
    matleda, viktnedgång, subfebrilitet
2. Värk med påtagligt inslag av stelhet i proximal muskulatur, oftast
    symmetriskt i skulder- och bäckenregionen, överarmar, lår
3. Tydlig dygnsrytm med symptommaximum under efternatt-morgon-
    förmiddag
4. Normal muskelstyrka
5. Artralgier, artriter MCP leder, handleder, knäleder, distalt ödem, bursiter

Symptom TA
1. Allmän symptomatologi som ovan
2. Ev. andra PMR symptom enligt ovan
3. Ischemi-betingande symptom:
-  lokaliserad huvudvärk, av för patienten "ny" typ. Utbredning beroende på
   vilket kärlsegment som är engagerat; vanligen tinning, men hjässa,   
   bakhuvud, kind och kring örat kan också förekomma
-  ömhet i hårbotten
-  tuggclaudicatio
-  ibland synpåverkan (ofta normal oftalmoskopi):
       A) amaurosis fugax eller dimsyn med synfältsbortfall (a. centralis retinae)
       B) ptos (artärförsörjning till m. orbicularis oculi)
       C) diplopi (artärförsörjning till ögonmuskulatur)
4. Aortabågssymptom i 10-15%

Kliniska fynd TA:
1. Påtaglig ytlig ömhet i skalpen
2. Ibland svullen, knölig, öm a. temporalis eller någon av dess grenar
    (rr. Frontalis s. parietalis), ofta med pulsbortfall i det aktuella kärlet
3. Ischemiskt betingad synpåverkan
4. Pulsbortfall/BT skillnad övre extremitetet
5. Blåsljud över inflammerade kärl

Diagnos:

PMR

TA

>50 år

>50 år

SR>30, CRP>20

SR>30, CRP>20

Morgonstelhet

Temporal HV, tuggclaudicatio, skalpömhet, synförändringar

Symptomduration>2v

Oftast subakut, kan vara veckor

Symmetrisk värk nacke, skuldror,höfter

Ömma/svullna A Temporalis

Snabbt steroidsvar

Snabbt steroidsvar
Temporalisbiopsi med inflammatoriska/jätteceller

Temporalisbiopsi kan göras inom en vecka efter inledd steroidterapi dock är ej
"ett måste" för att ställa diagnos TA om kliniken är "typisk" och diagnoskriterier uppfyllda (räcker med fyra diagnoskriterier).
Risk för blindhet är störst initialt i förloppet, varför en biopsi ej får fördröja
fortsatt handläggning. Eftersträva biopsi samma dag eller dagen efter vid
ögonsymtom och behandla omedelbart.
Då vaskuliten är segmentell bör biopsin utgöra >2 cm artär. Negativ biopsi
utesluter ej TA.

Vid typiska symptom/fynd sköts PMR/TA patienter inom primärvården dock vid misstanke på ögonsymptom förorsakade av TA bör patienten remitteras akut till sjukhus.

Utredning
1. Anamnes och status enligt ovan, palpera aa. Temporales, radiales och  
    auskultera karotiderna. Ta blodtryck i båda armarna.
2. Basala blodprover inkl blst, SR, CRP. Observera att SR kan vara normal vid
   debuten för att stiga inom någon vecka. 10% av TA patienter anges ha
   normal SR. Normal CRP är en raritet vid sjukdomsdebuten.
3. Ev. temporalisbiopsi
4. Ev. lungröntgen
5. I övrigt styrs utredningen av anamnesen och resultat av den kliniska 
    bedömningen

Behandling
Behandlingstradition varierar inom landet och vetenskapligt stöd finns för flera
olika synsätt.
Här kommer endast ett behandlingsförslag.

Steroider är enda terapi initialt

    PMR
1. 15-30 mg som startdos (beroende på klinik och aktivitets grad), om påtaglig
    förbättring dock ej symptomfrihet, fråga patienten om symptomfrihet råder
    från middagstid över kväll och natt. Om så är fallet, öka inte dygnsdosen,
    omfördela till två- dos med dosövervikt på morgonen, ungefärlig fördelning
    60%+0+40%.
2. Minska dygnsdosen med 5-2,5 mg varannan/var tredje vecka till 10mg/dag.
3. Minska dosen från nivån 10mg/dag med 1,25 mg varje månad.
4. Förbered patienten på att återfall kan förekomma. I händelse av återfall –
    höj dosen ett steg över den senaste dos som gav symptomfrihet. Följ
    därefter utsättningsschemat igen.
5. Räkna med en behandlings duration på 1-2,5 år innan en framgångsrik
    avslutning av behandlingen kan ske.
6. Varannandagsdosering är ej lämplig vid PMR.
7. Steroidterapi kan ger sömnproblem, nattsvettningar, sendrag, diabetes,
    kataraktprogress, caput nekros i höften mm.
8. Alla patienter skall ha tillskott av kalcium och D-vitamin. Ev. bifosfonater
    eller östrogen – individuell bedömning.
9. Det finns ingen lägsta steroiddos utan risk för osteoporosutveckling och
    kotkompression 

    TA
1. Vid synpåverkan t. Prednisolon 80-60mg tills symptomfrihet eller minst en
    vecka därefter successiv nedtrappning enligt schema nedan. Om ej
    förbättrnig/regress av ögonsymptom inom några dagar – kontakt med
    Reumatologen för ställning till behandling med metyprednisolon iv form
    (t.ex. inf Solu-Medrol 500mg i tre dagar därefter perorala kortikosteroider).
2. Tveka aldrig att ge höga steroiddoser vid synpåverkan. Visserligen är det
    tveksamt om synbortfall är reversibel, men man skyddar förmodligen det
    andra ögat eller andra kärlområden/organ från ischemiska skador.
3. Utan synpåverkan t Prednisolon 40mg/dag i en - dos tills två veckor efter
    symptomfrihet därefter nedtrappning.
4. Nedtrappning.
    a) minska dygnsdosen med 5 mg varannan/var tredje vecka till 20mg/dag
    b) med 2.5 mg varannan/var tredje vecka till 10mg/dag
    c) med 1,25 mg varje månad till 0 mg
5. Övrigt som PMR punkt 5-9 läs ovan

Uppföljning
Patientens symptom "styr" kortison dosen. Det är därför viktigt att samma läkare
har den kontinuerliga kontakten med patienten för att kunna värdera nyanser i patientens symptombeskrivning. Sträva efter symptomfrihet och minska
steroider successivt.
För PMR telefonkontakt + "mellanprover" 4 veckor efter steroid uppstart
(Obs: informera patienten att höra av sig ifall ingen/partiell effekt av kortisonbehandlingen). Därefter räcker det med återbesök 6 mån efter starten.
För TA mellanprover redan två veckor efter behandlings uppstarten, klinisk kontroll efter 4v därefter var 3:månad (inkl. lab.) första året sedan enl. individuell bedömning
Beakta:
    1. Anamnes avseende recidivsymptom
    2. Lab-värden: blst, CRP, SR, b-glucos ev flera
    3. Status inklusive kärlstatus

Observera :
1. Om patienten återfår typiska symptom med normal SR, öka steroiddosen.
    Kortisonmedicinering medför ofta SR under 10mm. Glöm ej att den aktuella
    åldersgruppen har normalvärde för SR upp till 30-35 mm. Tillåt alltså att nå
    dessa värden om patienten är symptomfri.
2. Om SR stiger över referens nivån hos PMR/TA symptomfri patient – överväg
    andra orelaterade orsaker till SR-stegring, ev. omprova diagnosen ( t.ex.
    malignitet där PMR var den initiala symptombilden).
3. Vid för stora dosförändringar uppträder "steroidutsättnings -
    pseudoreumatism", vilket ger PMR identiska symptom utan att vara tecken
    på recidiv. Har dosminskningen varit stor, avvakta utan någon åtgärd någon
    vecka.
4. Steroider har ingen kurativ effekt utan håller inflammationen undertryckt
    under spontan utläkning, vilket i obehandlade fall sker efter 1,5-3 år.

 

SLE - Systemisk lupus erythematosus 

Etiologi och Symtom - Diagnos - Behandl

Etiologi
Okänd. Symptomen orsakas av inflammation, vaskulopati inklusive vaskuliter
samt immunkomplex deposition.
7-8 ggr vanligare hos kvinnor.

Symtom
Kan presentera sig på många olika sätt. Misstänk SLE hos (ung) kvinna med artralgier, Raynaud, trötthet, oklar feber, hudutslag särskilt på solbelyst hud eller pleurit, perikardit eller njurpåverkan.
Solbestrålning kan utlösa skov av sjukdomen. Läkemedel kan ge skov (exempelvis sulfapreparat inklusive Salazopyrin, guldpreparat, penicillamin samt östrogen). Östrogenbehandling exempelvis HRT endast på stark indikation, och med lägsta möjliga dos. Graviditet kräver kontroll hos reumatolog i samarbete med specialist mödravård. Förekomst av kardiolipinantikroppar ökar risken för tromboembolisk sjukdom. Förekomst av SSA-antikroppar ger risk för AV block III hos barnet.

Diagnos
Diagnosen ställs på typiska kliniska manifestationer tillsammans med förekomst
av autoantikroppar. Vanligtvis har SLE-patienter minst 4 av nedanstående 11 klassifikations kriterier (behöver dock ej förekomma samtidigt):

1.  Fjärilsexantem
2.  Diskoida utslag
3.  Munsår, ofta smärtfria
4.  Fotosensibilitet
5.  Artriter i minst två leder, utan erosioner
6.  Pleurit och/eller perikardit
7.  Proteinuri >0,5 g/dygn och/eller hematuri och/eller korniga cylindrar
8.  Kramper och/eller psykos
9.  Hemolytisk anemi och/eller leukopeni och/eller lymfopeni och/eller
     trombocytopeni
10. Pos antiDNA och/eller pos anti-Sm
11. Pos ANA

I klinisk praxis har 95% patienter med SLE positiv ANA. Men det förekommer
även att ANA är "falskt" positiv dvs. förekommer vid andra tillstånd än SLE!
Positiv ANA är inte liktydigt med SLE diagnos, antikroppen är bara en bland
11 kriterier!

Behandling
SLE sjukdom med systemengagement ska skötas av specialist i reumatologi.
Inaktiv sjukdom följes t.ex. årligen; artralgier behandlas med analgetika eller NSAID.
Vid mer uttalade ledproblem/artriter, eller hudsymptom används klorokinpreparat.
Vid tecken på lätt systemengagement, blodbildspåverkan, feber används lågdossteroider.
Vid mer uttalat systemengagemanget, njurpåverkan eller CNS-symptom används steroider i högdos kombinerat med cytostatika, ofta cyclophosphamide, i puls eller i tablettform. Som underhållsbehandling efter genomgånget svårt skov används ofta azathioprin.
 

Sjögrens syndrom   

Inledning - Remissflödesriktning - Utredningsgång 

Rutiner vid utredning av Sjögrens syndrom

Utarbetade av 
Överläkare Bozena Möller, Reumatologen, Sunderby Sjukhus
Övertandläkare Lena Jonsson, parodontologiavdelningen,   specialisttandvården Porsön
Bedömningstandläkare Lars Elfving, hälso- och sjukvårdsenheten, Norrbottens läns landsting

Inledning
Antalet remisser till reumatologen, med frågeställningen Sjögrens syndrom, är betydande. Endast ca 5 % av de remitterade får efter utredning diagnosen
Sjögrens syndrom. Remissmängden orsakar långa väntetider och diagnos-
försening. En annan konsekvens av det stora antalet remisser är att resurserna
inte används på ett optimalt sätt.
Sjögrens syndrom är en inflammatorisk autoimmun systemsjukdom och mer än
bara torr mun och torra ögon. Sjukdomen kan ge engagemang av olika organsystem (njurar, lungor, blodkärl, GI, CNS, leder mm) utöver påverkan av exokrina körtlar, med nedsatt körtelproduktion som följd. Korrekt utredning och diagnos är viktigt för att fokusera på rätt åtgärder för den individuella patienten, och för att fördela resurserna på bästa möjliga sätt. Reumatologen har i samarbete med specialisttandvården utarbetat utredningsrutiner enligt nedan.

1. Remissflödesriktning
A) Alla remisser från tandvården och övriga sjukhusspecialister går till
    primärvården som sköter utredningen enligt rutiner nedan.
B) Remisser till reumatologen Sunderby sjukhus, skickas endast vid Sjögrens
    syndrom med inre organengagemang, alternativt högaktiv inflammatorisk
    bild med t.ex. artriter. Primärvårdsläkare och sjukhusspecialister kan alltid
    diskutera med reumatologjouren om tveksamheter kring diagnosen. SY:s
    växel 0920-28 20 00. Joursökare 80393.

2. Utredningsgång
I. Uteslut de vanligaste orsakerna till nedsatt körtelproduktion
   · läkemedel (t.ex. diuretica, betablockerare, antidepressiva mm)
   · lokala orsaker i ögon/mun (t ex rökning, infektion, strålning)
   · internmedicinska/neurologiska sjukdomar (t ex diabetes, astma,
     hypothyreos, stress, depression m m)

II. Om misstanke om Sjögrens syndrom kvarstår – gör följande:
     a) Remiss till tandvården för salivsekretionsmätning
         (ostimulerad/stimulerad sialometri) bilaga 1  
     b) Remiss till ögonspecialist för Schirmer 1-test och Rose-Bengal  
         undersökning
     c) Ta ett serumprov för autoantikroppar SS-A och SS-B – skickas till
         Bakt-lab SYS

III.  För att ställa diagnosen primärt Sjögrens syndrom krävs att vissa kriterier uppfylls – bilaga 2. I praktiken innebär det att om en patient har subjektiva symtom med mun- och ögontorrhet samt positiva (patologiska) objektiva tester (sialometri, Rose-Bengal, Schirmers 1) och autoantikroppar (SSA eller SSB) är diagnosen klar. Om inga antikroppar påvisas – gå vidare i utredningen med läppkörtelbiopsi – remiss för det skickas till specialisttandvården, parodontologi, Porsön Luleå eller till kliniken för käk- och munsjukdomar SYS. Om PAD är förenlig med fokal sialoadenit är diagnosen klar.

IV. För att ställa diagnosen sekundärt Sjögrens syndrom, se bilaga 2

V. Om diagnosen Sjögrens syndrom är säkerställd – skriv tandvårdsintyg – bilaga 3 (mall) samt symtomlindra/behandla med saliv- och tårersättningsmedel.

Systemisk Skleros (SSc) = Sklerodermi

Karakteriseras av överproduktion av bindväv i hud och inre organ, patologisk mikrocirkulation och påverkan på immunsystemet. Huden är först svullen och förtjockad, blir sedan hård och tjock och med tiden tunn och stel. Bi- eller trifasiskt Rayanudfenomen (vita/blå/röda fingrar och tår) finns hos 95 % av patienterna och är ofta den första sjukdomsyttringen.

Efter utbredningen av hudförändringar indelas sjukdomen i:
Begränsad = limited SSc (lSSc) med hudförändringar distalt på armar och ben. Mildare sjukdomsförlopp, längre överlevnad. Största hotet vid denna form är
pulmonell hypertension. Kalcinos (kalkutfällningar) förekommer t.ex. på fingrar.

Diffus = diffuse SSc (dSSc) med hudförändringar både distalt och på bålen. Mer allvarlig sjukdom med risk för hypertensiv renal kris under de första sjukdomsåren samt lungfibros.

Vid båda formerna finns gastrointestinalt engagemang (sväljproblem, motorikrubbningar), ledvärk och artriter, trötthet, Raynaudfenomen, muskelbesvär, distala sår och försämrad sårläkning, positiv ANA/ENA. Hjärtpåverkan kan
förekomma.

Överväg sklerodermi vid
1. Bifasiska Raynaudfenomen med debut i vuxen ålder, kombinerat med
    spontant uppkomna svårläkta sår på fingertopparna, eller svullna händer,
    eller förekomst av centromer-antikroppar eller anti-Scl-70
2. Förtjockad/stram hud på extremiteter och eventuellt bål
3. Sväljningssvårigheter p.g.a. nedsatt esofagusmotorik
4. Andfåddhet p.g.a. lungfibros eller pulmonell hypertension

Remiss till Reumatologen vid misstanke om Systemisk Skleros. Ingen specifik behandling finns. Symptomatisk behandling vanlig.

Mixed connective tissue disease = MCTD

Denna diagnos föreslogs 1972 vid sjukdomsbild med drag av SLE, Systemisk
skleros och polymyosit och samtidig positiv RNP antikropp. Diagnosen har
ifrågasatts och en sjukdomsbild som börjar som MCTD kan senare övergå
till att uppfylla kriterierna för en av de andra sjukdomarna.

Raynaudfenomen och handsvullnad är vanligt vid denna sjukdom. Myosit,
alveolit och nefrit förekommer. Behandlingen är densamma som för motsvarande sjukdomsmanifestationer vid andra reumatiska systemsjukdomar.

Myositer      
Symtom, diagnos och behandling

· Polymyosit
· Dermatomyosit
· Inklusionskroppsmyosit

Myositerna är immunologiska sjukdomar med okänd etiologi. De karakteriseras
av en inflammation i skelettmuskulatur med risk för muskelcellssönderfall.
Myositliknande bild ("myopati") kan ibland utlösas av vissa läkemedel (exempelvis statiner), infektioner (inklusive viroser) och andra miljöfaktorer (exempelvis alkohol).
Myositer kan också vara ett delfenomen till andra autoimmuna sjukdomar t.ex. SLE, Systemisk skleros eller sekundära till malignitet, men idiopatiska myositer är vanligare.

Symtom
Symtomen domineras av muskelsvaghet, framför allt i proximal muskulatur. Muskelvärk förekommer hos cirka hälften av fallen. Vid dermatomyosit dessutom typiska hudförändringar med blå-lila papler över knogarna, sprucken hud på händer (och fötter). Hudförändringarna är ibland intermittenta eller övergående.

Diagnos
Tre av följande fyra kriterier ska vara uppfyllda för myosit-diagnos:
· Symmetrisk proximal muskelsvaghet
· Förhöjda muskelenzymer, speciellt S-CK
· Typiska EMG-förändringar
· Muskelbiopsi med typisk PAD

Behandling
Myositpatienterna ska behandlas av reumatologspecialister. Behandlingen består i första hand av höga doser glukokortikoider, ibland med tillägg av andra immunmodulerande läkemedel. Vid terapiresistens kan högdos gammaglobulinbehandling vara ett alternativ.

 

Vaskulitsjukdomar

Symtom -Diagnos - Indelning -  Behandling
Takayasus arterit - Wegeners granulomatos - Mikroskopisk polyangit -
Churg-Strauss vaskulit - Kryoglobulinemivaskulit - Henoch-Schönleins purpura - Goodpasture´s disease - Kutan leukocytoplastisk vaskulit - Behcets sjukdom

Dessa sjukdomar utgör en heterogen grupp inflammatoriska tillstånd som karakteriseras av inflammatorisk destruktion av drabbade blodkärl med olika organskador som följd.
Vid misstanke om systemvaskulit sjukdom – remiss till Reumatologen. Undantag PMR och okomplicerad TA

Symptom
Kan vara allmän inflammatorisk symptomatologi i kombination med engagemang/symptom från olika organsystem.

Diagnos
Ställs på klinisk bild, påvisande av inflammation med SR/CRP stegring, eosinofili, hematuri eller proteinuri, patologiskt urinsediment eller antikroppar som anti-GBM,
C-ANCA och P-ANCA eller kryoglobulinemi. I utredningen ingår ofta också röntgen pulm, angiografier och biopsi av misstänkt afficierat organ, särskilt hud och njurar, m.m.

Indelning
Primära vaskuliter indelas oftast i grupper beroende på minsta afficierade kärl. Vaskuliter kan också vara sekundära till andra sjukdomar exempelvis SLE och infektioner, eller till läkemedel.
Storkärlsvaskuliter: Temporalsisarterit, Takayasus arterit.
Vaskulit i medelstora kärl: Polyarteritis nodosa, Kawasakis sjukdom.
Småkärlsvaskulit: Wegeners granulomatos, mikroskopisk polyangiit,
Churg-Strauss, kryoglobulinemivaskulit, Henoch-Schönleins purpura,
Goodpasture´s disease, kutan leukocytoklastisk vaskulit.
Andra: BehV ets sjukdom som kan drabba alla kärlstorlekar, venösa som arteriella.

Behandling
Varierar något beroende på typ av vaskulit. Lokalbehandling av sår vid BehV ets sjukdom,NSAID vid Henoch-Schönleins purpura, högdos steroider vid Takayasus
och vanligen en kombination av högdos steroider och cyclophosphamid till Wegener, PAN, MPA m.fl. Efter uppnådd remission oftast underhållsbehandling med t.ex. azathioprin eller methotrexate.

Takayasus arterit

Kallas även "pulsless disease". Engagerar framför allt aortabågen och dess avgångar. Vid misstanke palpera perifera pulsar och ta blodtrycket i båda armarna. Oftast yngre kvinnor. Högst incidens i Sydostasien. Ger förutom allmänsymptom ömhet över afficierade kärl t.ex. på halsen. Polyarteritisnodosa (PAN)

Mycket ovanlig. Ibland föreligger samtidig hepatit B eller hepatit C infektion. Kan engagerade flesta organ. Vanligt med testikelömhet hos män. Livedo retikularis
är också vanligt. Typisk PAD bild med mikroaneurysm, även synliga vid angiografi.

Wegeners granulomatos

Klassiskt debutsymtom är sinuit som ej svarar på antibiotikabehandling. Vid mer generell sjukdom engageras även nedre luftvägar och njurar (glomeruloneftrit)
samt hud (purpura), nervsystem (mononeuriter) m.m.
Starkt associerad till positiv C-ANCA (= PR3-ANCA).

Mikroskopisk polyangit

Njur- och lungengagement. Hemoptys. Purpura förekommer.
50-80 % har positiv P-ANCA (= MPO-ANCA).

Churg-Strauss vaskulit

Patient med steroidresistent astma bronkiale. Allergi vanligt liksom mono- eller polyneuropati. Eosinofili ses i blodet liksom eosinofil cellinfiltration i kärlväggen
på biopsi.
Flyktiga lunginfiltrat. 50-80 % har positiv P-ANCA.

Kryoglobulinemivaskulit

Vaskulit orsakad av kryoglobuliner. Kan vara associerade till vissa infektioner såsom hepatit, maligna sjukdomar som myelom samt SLE, systemisk skleros och Sjögrens syndrom. Klassiska symtom är purpura (90 %), lever- och mjältförstoring, ledvärk, proteinuri, Raynaudfenomen.

Henoch-Schönleins purpura

Vaskulit med IgA-dominerade immunkomplexdeposition. Ger purpura i hud,
särskilt nedre extremiteter samt små blödningar i tarmväggen, buksmärtor
och IgA-nefrit med hematuri. Vanligast hos barn men förekommer i alla åldrar.

Goodpasture´s disease

Rapidly progressive glomerulonephritis. Lungblödning kan förekomma. Anti-basalmembran-antikroppar är signifikant. Positiv ANCA ses hos 15-30 %.

Kutan leukocytoplastisk vaskulit

Begränsad till huden, ger ej systemvaskulit eller njurengagemang. Den vanligaste vaskuliten associerad till annan reumatisk sjukdom såsom RA. Erythema nodosum
är exempel på leukocytoplastisk vaskulit.

Behcets sjukdom

Extremt ovanligt hos svenskar. Ses hos invandrare från Mellanöstern eller deras släktingar. Främsta kännetecknet är återkommande orala och genitala sår. I övrigt
ses kutana pustler, nekrotiserande sår. Allvarligaste manifestationerna är uveit
som kan leda till blindhet samt venösa och arteriella tromboser.

 

 

4  Kristallartriter

Gikt - Pseudogikt

 

Gikt  


Klinik - Riskfaktorer -Diagnostik - Behandling

Klinik
Oftast urakut monoartrit drabbande personer över 50 år års ålder.
Vanligast i stortåns grundled, därefter i fallande frekvens subtalarled, fotled ,knäled, armbåge, handled.

Riskfaktorer
- Metabola syndromet
- Hyperlipidemi
- Diuretikaterapi
- Etyl
- Psoriasis
- Stor kroppsmassa
- Ciklosporinterapi
- Lågdos ASA
- Njursvikt

Diagnostik
Diagnosen baseras på klinisk bild, påvisande av uratkristaller i ledvätska
samt förhöjd nivå av serumurat. Obs! att serumuratnivån
kan vara normal vid akut anfall (ca 40%) och att serumprov enbart inte
ger diagnos. Hyperurikemi med allmän led- och muskelvärk är inte
gikt.
Viktigaste differentialdiagnosen är septisk artrit, speciellt vid monoartrit och förstagångsgikt. Misstanke om septisk artrit föranleder remiss till ortoped..

Behandling
Vid akut anfall ges i första hand NSAID i fulldos tills attacken klingar av och
ytterligare några dagar därefter (försiktighet vid hjärt- och njursvikt, ulcusanamnes, äldre patienter, samtidig antikoagulation).
Eliminera kända utlösande faktorer (omprövning av pågående diuretikaterapi).
Om kontraindikation för NSAID ges T Kolchicin 0,5 mg, 1+1+1. Obs! smal terapeutisk bredd. Kolchicin finns ej i FASS, utan är lagerhållen ex temporeberedning.
Om kontraindikation för både NSAID och Kolchicin - T Prednisolon 5 mg 3 x 1 i cirka 3 dagar eller intraartikulär steroidinjektion (ge snabb och god effekt).

Behandling med medel som sänker urinsyranivån i blodet (allopurinol, probenecid)
får aldrig inledas under pågående attack. Ges om attackerna sker ofta eller tenderar att bli kroniska. Allopurinol är förstahandsmedel.
När behandlingen inleds ges NSAID eller Kolchicin parallellt i veckor-månader för
att undvika ny attack

Pseudogikt

Chondrocalcinosis articularis
Den primära formen är sannolik hereditär, kan vara polyartikulär som oftast debuterar
i 20-40-års-ålder dock betydligt oftare med mono- eller oligoartikulära varianten med debut i 60-70-årsåldern.
Den sekundära formen är relativt ovanlig och är associerad till gikt, hämokromatos, diabetes, hyperparathyreoidism.
Vanligaste manifestataion är en progredierande kronisk ledaffektion i främst knäleder och höftleder, vilket kan vara svårt att skilja från artros. I ett fall av fem föreligger ett kliniskt mer akut anfall – inom ett dygn uppträder svullnad, i en eller flera leder. Ev. subfebrilitet. Artriter drabbar främst knäleder men kan affektera höftleder, skuldror, armbågsleder, fotleder, handleder.
Pseudogiktbesvär debuterar ofta några dagar efter operation, en infektion, akut vaskulär episod.
Denna diagnos ställs på anamnes och status. Skelettröntgen kan visa förkalkningar i främst knäledernas menisker och brosk. Observera att detta även är ett normalt fynd hos 7% av äldre människor.
Ledvätskeanalys visar leucocytstegring, ev mycket små rombiska kristaller intracellulärt

Behandling med enkelt antiflogistikum är oftast tillräckligt. Lokala steroidinjektioner kan ges.

5  Sarkoidos

Klinik - Diagnos -Differentialdiagnos - Terapi - Remissfall  

Systemisk granulomatös sjukdom som engagerar de flesta organ.
Det finns en akut form – Löfgrens syndrom, med mycket god prognos som till 80-90 % läker spontant utan sequele inom några veckor till månader. Den kroniska formen drabbar framför allt lungorna med fibrosutveckling men kan även engagera hud, hjärta, hjärna eller andra organ.
Okänd etiologi, infektiösa agens har diskuterats. Ses över hela världen i varierande prevalens.

Klinik
Akut sarcoidos/Löfgrens syndrom vanligast i 20-40 års ålder.
Artrit framför allt fotleder, knäleder, ibland armbågar, handleder med kraftig svullnad, värmeökning och även periartikulär svullnad.
Erythema nodosum.
Bilateral hilusförstoring.
Feber, trötthet, viktnedgång, allmän sjukdomskänsla. Rethosta, andfåddhet, ospecifik bröstsmärta. Främre uveit exempelvis irit, keratokonjunktivitis sicca. Svullna perifera lymfkörtlar. Nästäppa.

Diagnos
Det finns inga specifika test. Ej heller biopsi är helt specifik men kan tas framför allt vid kronisk sjukdom.
Löfgrens syndrom kan diagnosticeras på enbart kliniska bilden inklusive röntgen pulm.
Diagnosen styrkes av förekomst av förhöjd S-ACE, hypercalcemi, hypercalcuri.
Elfores kan visa hypergammaglobulinemi, blodstatus med lymfocytopeni, eosinofili, SR-förhöjning. Leverpåverkan särskilt ALP-stegring kan ses. Vid analys av ledvätska ses normalt antal vita.

Differentialdiagnos
Malignitet särskilt lymfom, andra granulomatösa sjukdomar t.ex. tbc, Mb Wegener, svampinfektion, HIV-infektion.

Terapi
Symptomatisk/NSAID vid den akuta formen. Lokala steroidinjektioner kan försökas.
Kronisk sarcoidos behandlas med steroider.

Remissfall
1) Misstänkt akut sarcoidos men oklarhet eller svårighet att behandla.
De flesta fall av akut sarcoidos kan mycket väl behandlas i primärvården och kräver sällan inläggning.

Misstänkt kronisk sarcoidos. Särskilt engagemang av andra organ än lungor kan vara mycket svårdiagnosticerat och kräva utredning för att konfirmeras eller för att utesluta differentialdiagnoser.

 

6  Utredning av ledsymtom

Ledvärk är inte alltid inflammatoriskt betingat. Ledinflammation innebär synovit/artrit och förutom smärta finner man då oftast svullnad med funktionsnedsättning, ibland värmeökning och mer sällan rodnad.
I leder som sitter djupt inne i kroppen, t.ex. höftled, kan man inte palpera någon svullnad och det finns inte heller någon anatomisk möjlighet att få rodnad eller värmeökning.
Vissa leder är så små att det ökade blodflödet vid inflammation vanligtvis inte räcker till för att orsaka värmeökning eller rodnad. Om tydlig rodnad föreligger vid monartrit ska man särskilt misstänka kristallsynovit eller septisk artrit.

Anamnes och status enligt sedvanlig invärtesmedicinsk mall är viktigare än alla prover!

Anamnes. Debut och varaktighet? Inflammatorisk ledsjukdom är varaktig, inte flyktig.Morgonstelhet? Karakteristiskt för artritsjukdom är morgonstelhet >60 minuter. Symmetriskt? Typiskt för RA är symmetriskt engagemang av händer och fingrar.

Status  
Ledstatus Palpation och inspektion av samtliga leder. Var speciellt
noga med händer/fingrar och fötter/tår. Svullnad, ömhet, rodnad, felställningar? Heberden-Bouchard? Gikttophi? DeQuervain tendinit?
Tänk också på            
Hud Psoriasis, acne, gc, rubella, borrelia, AIDS, gikt, urtikaria, erythema nodosum, sarcoidos, reumatoida noduli, xantom, hemokromatos, SLE, levercirrhos, sklerodermi, dermatomyosit
Ögon Konjunktivit, iridocyklit, xantelasma, skleromalaci, Sjögrens syndrom, sarcoidos, Mb Wilson, Mb Beςhet
MoS Tonsillit, Sjφgren, relapsing polychondritis, SLE, Wegener, Beςhet
Lgll Mononukleos, leukemi, lymfom, Mb Still
Thyr Hypo-hyperthyreos, hyperpara
Cor Subakut endokardit, förmaksmyxom, perikardit, myokardit
Kärl Arterit
BT Sidoskillnad?
Pulm Mykoplasma, tb, lungcancer, sarcoidos, fibros, pleurit
Bröst Bröstcancer
Buk Hepatit, salmonella, Yersinia, campylobacter, ventrikelcancer, coloncancer, hypernefrom, ulcerφs colit, Mb Crohn, coeliaci, Mb Whipple, carcinoid, Mb Wilson, kronisk aktiv hepatit, primδr biliδr cirrhos, hemokromatos
PR/Uro Prostatit, gc, klamydia, syfilis, prostatcancer, balanit
Neuro Amyloidos, polyneuropati, mononeurit, borrelios
Rygg Mb Bechterex, psoriasispelvospondylit

7  Laboratorieutredning artrit

Rutin
SR, CRP.
Blodstatus.
Krea, urat, transaminaser, ALP.
Urinsticka.

Utvidgad, riktad utredning beroende på anamnes och status
Uretraodling/serologi för gc, klamydia.
Faecesodling/serologi för Yersinia, salmonella, campylobacter
Svalgodling/serologi för streptokocker, AST, ADNas.
Borreliaserologi.
RF, ANA.
S-Ca, B-glukos.
U-sediment, U-odling. F-Hb x 2.
S-Fe, TIBC, Ferritin.
S-elfores, kolesterol, triglycerider.
Thyroideaprover, hepatitserologi.
B12-folat.
Gliadinantikroppar, endomysieantikroppar.
HLA B27

Röntgen pulm (Infiltrat? Hilusförstoring? Pleurit?)
Röntgen hand-fotskelett eventuellt övrigt skelett (Periartikulär urkalkning? Usur? Artros?)

Ledvätskeanalys (se nästa sida!)

Elfores
Det är sällan motiverat att kontrollera en elfores vid utredning av artrit/ledvärk.
Ett skäl kan vara för att avgöra om en oklar, hög SR beror på en inflammation med höga akutfasreaktanter eller enbart beror på fibrinogenstegring, vilket är vanligt hos äldre, överviktiga eller aterosklerotiska patienter.
Det huvudsakliga skälet att kontrollera en elfores är vid myelomfrågeställning (M-komp?) då också alltid en U-elfores utförs.

 

8  Ledpunktion  

Punktion och inj - Ledvätskeanalys

Punktion och injektion av leder, bursor och senskidor
1. Handtvätt.
2. Sterila handskar rekommenderas endast om misstanke på septisk artrit för 
    att undvika kontamination av provet.
3. Tvätta hudområdet med tre suddar indränkta med 0,5 % Klorhexidin sprit.
4. Vid misstanke om septisk artrit ska spruta och nål hållas steril. Vid
    ledinjektion är bara nålen steril.
5. Undvik att prata eller använd munskydd, för att undvika iatrogen infektion.
6. Undvik att belasta viktbärande leder närmaste 24 timmarna efter
    kortisoninjektion. Plåster kvar till dagen därpå.

För varje led ny nål
Finger/tåled ljusgrå 0,4 x 20 mm
Handled blå 0,6 x 25 mm
Armbågsled blå 0,6 x 25 mm
Axelled blå 0,6 x 25 mm
Knäled svart 0,7 x 40 mm
Fotled blå 0,6 x 25 mm

I händernas och fötternas småleder ryms bara 0,1-0,3 ml kortison, i handled 0,5-1 ml och i större leder 1 ml.

Ledvätskeanalys (Rutin Vakuumrör med grön kork)

 

LPK i ledvätska

Granulocyter

Kristaller

Viskositet

Normalt

<0,2 x 10 /L

<25 %

0

Hög

Artros och posttrauma

<5

<25 %

0

Hög

Aseptisk artrit

5-50

25-50 %

0

Måttlig-låg

Kristallartrit

5-80

50-70 %

Urat/pyrofosfat

Låg

Septisk artrit

(50)-70-200

>70 %

0

Låg

Vid minsta misstanke på septisk artrit - odla!
Ilsken kristallartrit kan makroskopiskt se septisk ut - odla!
Vid stark misstanke på septisk artrit begär bakteriefärgning på direktpreparat.
Ge antibiotika i avvaktan på odlingssvar.
Vid oklar monartrit, glöm inte TB-artrit.

 

 Läkemedel

Glukokortikosteroider - Antimalariamedel - Sulfasalazin - Guldbehandlig - Methotrexate - Azatioprin - Cyklosporin - Cyclophosphamide - Lefluomid - Remicade/Infliximab - Entercept=Enbrel - Adalimumab=Humira - Kineret(Anakinra)
 

Glukokortikosteroider

Systembehandling - Lokalbehandling 

Glukokortikosteroider är det läkemedel som vid reumatisk sjukdom har snabbast effekt och som vid höga doser har en mycket kraftig anti-inflammatorisk effekt. Den inflammatoriska processen hämmas på i stort sett alla nivåer. Inflammationsdrivande cytokiner som t.ex. TNF-α, I l-1, gamma-interferon, PGE2 hämmas, migrationen av neutrofiler och monocyter försämras liksom antigenpresentationen och aktiveringen samt differentieringen av lymfocyterna. Dock ses en minimalt hämmande effekt på mogna antikroppsproducerande B-celler. A. Systembehandling

T Prednisolon (prednisolon) 10 mg, 5 mg, 2,5 mg
T Medrol (metylprednisolon) 4 mg
T Betapred (betametason) 0,5 mg
Inj Betapred 4 mg/ml
Inf Solu-Medrol (metylprednisolon) 500 mg, 1 g, 2 g

Indikationer
RA, polyartrit, PMR, temporalisarterit, sarcoidos, inflammatorisk systemsjukdom t.ex. SLE, polymyosit etc.

Relativ kontraindikation
Psykos, tbc, annan obehandlad infektion.

Försiktighet
Osteoporos, diabetes mellitus, hjärtsvikt och hypertoni, ulcus ventriculi särskilt i kombination med NSAID.

Dosering
Artrit 5-20 mg/dag. PMR startdos 15-20 mg/d. Temporalisarterit startdos 1 mg/kg/d ex 60 mg/d. Underhållsdos så låg som möjligt t.ex. 2,5-7,5 mg/d.

Biverkningar
Ökad glukoneogenes ger försämrad blodsockerkontroll hos diabetiker och risk för att latent diabetes blir manifest. Osteoporos. Vätskeretention med risk för hjärtsvikt, ödem och hypertoni. Viktuppgång. Hudatrofi, striae, akne, försämrad sårläkning. Bakre katarakt, glaukom. Steroidmyopati. Ökad infektionsbenägenhet.

Kontroller
Vid doser >10 mg/dag kontrollera blodtryck, blodsocker, U-glukos. Hos diabetiker tätare blodsockermonitorering.

Observera:
Behandla med så låg dos och under så kort tid som möjligt. Vid indikation för högdosterapi samråd med/remittera akut till reumatolog.
Ge kalk- och D-vitamin som osteoporosprofylax, eventuellt även bifosfonater. Vid nedtrappning och utsättning kan patienten uppleva ökad led- och muskelvärk (withdrawal symptoms) vilket ej behöver innebära ökad sjukdomsaktivitet. Detta kan undvikas med mycket långsam dosminskning, t.ex. 1,25 mg var tredje vecka, och annat analgetika eller NSAID vid behov. Psoriasis kan få ett "flare up" av hudutslag vid dossänkning.

B. Lokalbehandling peri- och intraartikulärt

Inj DepoMedrol 40 mg/ml (metylpredniolon) till finger- och tåleder, tenosynovit.
Inj DepoMedrol med lidokain periartikulärt.
Inj Lederspan 20 mg/ml (triamcinolon) till stora leder ex. knäled.
Inj Kenacort-T 40 mg/ml (triamcinolon) till stora leder ex. knäled.

Indikation
Artrit, tenosynovit, tendinit, bursit.

Kontraindikation
Misstanke om septisk artrit! Infektion i huden vid insticksstället.
Psoriasisplaque vid injektionsstället. Misstänkt frakturartrit.

Dosering
Finger- och tåleder 0,1-0,3 ml. Handled 0,5-1,0 ml. Fot-, armbåge- och axelled 1,0 ml.
Knäled 1-2 ml.
Periartikulärt 0.5-1 ml.

Biverkning
Infektionsrisk. Systempåverkan särskilt vid injektion samtidigt av flera stora leder eller upprepade täta injektionstillfällen. Hud- och mjukdelsatrofi på injektionsstället vilket oftast går tillbaka med tiden.

Andra råd
Patienten bör undvika vattenkontakt på injektionsstället under följande 24 timmar p.g.a. risk för sekundärinfektion. Vid injektion. av knäled/fotled/höftled rekommenderas avlastning 24 timmar. Första dygnet efter injektionen kan leden bli varm och svullen och smärtande som vid giktartrit p.g.a. inflammatorisk reaktion på det kristallina kortisonet. Om ökad svullnad, värmeökning och rodnad efter 2-3 dygn misstänk bakteriell infektion!

Antimalariamedel

T Klorokinfosfat 160 mg, 250 mg
T Plaquenil (hydroklorokinfosfat) 200 mg

Antimalariamedel har använts för behandling av RA sedan 50-talet. Det har en lång halveringstid och det kan ta 3-4 månader innan steady-state uppnås i plasmakoncentrationen. Antigenhanteringen hämmas liksom fagocytosfunktionen och IL-I frisättningen.
In vitrostudier har visat broskprotektion.

Indikation
Lindrig till måttligt aktiv RA. Myalgi- och artralgi vid Sjögrens syndrom och SLE. Hudutslag vid SLE samt grundbehandling och skovprofylax vid SLE.
Diskoid Lupus Erytamatosus.

Kontraindikation
Synnedsättning p.g.a. retinaförändringar, hörselnedsättning. Epilepsi. Porfyri.

Dosering
T Plaquenil 200 mg/d. T Klorokinfosfat 250 mg/d eller 160 mg/d. För att minska illamående rekommenderas att tabletten tas till natten.

Biverkningar
Vanligast är illamående, huvudvärk och yrsel. I sällsynta fall retinapåverkan och hörselnedsättning som kan vara irreversibel. Hydroklorokinfosfat har mindre risk för retinapåverkan. Antimalariamedel kan öka solkänsligheten och ge utslag särskilt hos blonda och rödhåriga.

Graviditet och amning
Antimalariamedel kan ges under både graviditet och amning.

Antimalariamedel och ögon
För att minska risken för synnedsättning bör total årsdos ej överstiga 75 g. Vid RA rekommenderas därför uppehåll två sommarmånader per år. Alternativt kan läkemedlet tas året om men endast 5 dagar/vecka.
Visus, läsning av finstilt text samt färgseende bör kontrolleras före insättande samt 1 gång/år i samband med återbesök.
Bilaga 4

Blodprover
Inga blodprovskontroller krävs för monitorering av Plaquenil/Klorokinfosfat behandling


Sulfasalazin

T Salazopyrin EN 500 mg

Sulfasalazin består av sulfapyridin och 5-aminosalicylsyra. Den aktiva komponenten Sulfapyridin metaboliseras i levern via acetylering varför lägre dos kan ges till patienter som är långsamma acetylerare. Sulfasalazin hämmar granulocytmigrationen och lymfocytsvaret men har också en bakteriostatisk effekt i kolon.

Indikation
Måttligt aktiv RA, psoriasisartrit, pelvospondylit särskilt med perifera artriter, artriter associerade till ulcerös colit eller Mb Crohn.

Kontraindikation
SLE. Överkänslighet mot sulfa eller ASA. Akut intermittent porfyri.

Dosering
Första veckan 1 tabl till kvällen, sedan ökad dos med 1 tabl/vecka tills underhållsdos 2 tabl morgon och två kväll. Efter 2-3 månader kan dosen vid tveksam/otillräcklig effekt ökas till 6 tabl/dag.

Biverkningar
Vanligast är illamående, diarré och buksmärtor. I sällsynta fall kan man de första fyra månaderna se hemolytisk anemi, leukopeni och reversibel leverpåverkan.
Absorptionen av folsyra kan hämmas. Reversibel oligospermi. Gulfärgning av kroppsvätskor inklusive tårvätska vilket kan missfärga mjuka ögonlinser!

Graviditet och amning
Kan ges utan restriktioner.

Annat/blodprovskontroller
Kontrollera blodstatus med B celler, ALAT, CRP var 14:e dag de tre första månaderna och därefter var tredje månad.

Guldbehandling

T Ridaura (auranofin) 3 mg
Inj Myocrisin (natrium aurothiomalat) 20 mg/ml, 40 mg/ml, 100 mg/ml

Guld kan ges i parenteral form samt peroralt. Längre erfarenhet finns av den parenterala formen (sedan 1920-talet) som också är mer effektiv. Hämmar neutrofilfunktion såsom frisättning av proteaser, T- och B-cellsaktivitet. Guld har en mycket långsam elimineringstid via urinen.

Indikationer
Måttlig till svår RA, juvenil kronisk artrit.

Kontraindikationer
SLE, psoriasisartrit.

Försiktighet
Hög ålder, nedsatt njurfunktion, leverpåverkan, allergisk astma, atopiskt eksem, blodsjukdom, svår diabetes och hypertoni, inflammatorisk tarmsjukdom.

Dosering
Starta med testdos 10 mg Myocrisin im. Därefter ges 20 mg/vecka två gånger, 50 mg/vecka till sammanlagt 1000 mg varefter ges underhållsdos 50 mg vanligen var 3-4:e vecka.

Biverkningar
Anafylaxiliknande reaktion efter injektion, klåda , utslag, stomatit, diarré, njurpåverkan och benmärgspåverkan, metallsmak i munnen. Pneumonit, lungfibros.

Graviditet och amning
Kontraindicerat!

Annat
Bör insättas och följas av reumatolog. I samband med injektion ses ibland kortvarig övergående ökade ledsymtom. Eosinofili kan föregå biverkningar. Kontroller blodstatus med B-celler, urinsticka och CRP före varje injektion.

Blodprovskontroller
Myocrisin: Blodstatus, CRP, U-sticka tas 1-3 dagar före varje injektion; S- kreatinin innan starten
Ridaura: Blodstatus, CRP, U-sticka en gång/månad i tre månader, därefter var tredje månad; S- kreatinin innan starten

 

Methotrexate

T Methotrexate 2,5 mg
Inj Methotrexate 2,5 mg/ml och 25 mg/ml
Inj Metoject 10mg/ml, 1 ml, 1,5 ml, 2 ml, 2,5 ml

Methorexate (MTX) är en folsyraantagonist som hämmar nukleinsyrasyntesen och celldelningen och som därmed påverkar celler med hög omsättning mer än andra celler. Detta utnyttjas terapeutiskt då immunkompetenta celler har hög delningshastighet men förklarar också biverkningar från bl.a. gastrointestinalkanalen. MTX har använts vid reumatiska sjukdomar under lång tid och är i allmänhet det anti-reumatikum som först insätts vid måttlig till svår RA. Det används även som cytostatika vid cancer men då i betydligt högre doser.

Indikation
RA. Psoriasisartrit. Pelvospondylit. Som steroidsparare vid PMR. Andra reumatiska inflammatoriska sjukdomar.

Kontraindikation
Njurinsufficiens (kreatininclearance <30 ml/min). Alkoholism. Aktiv leversjukdom. Blodpenier som inte är sjukdomsorsakade. Pågående infektion. Graviditet och amning. MTX utsätts minst 3 månader före försök att bli gravid hos både kvinnor och män.

Dosering
5-25 mg/vecka, tabletter skall tas på en gång eller uppdelade inom 24 timmar. Injektionsform en gång per vecka subcutant eller intramuskulärt. Ifall biverkningar ifrån GI-kanalen av Methotrexate i tablettform, kan injektionsform provas - oftast mindre GI symptom).

Biverkningar
Stomatit, hudutslag, illamående, diarré, benmärgshämning och håravfall. Dessa biverkningar förbättras ofta genom folattillförsel: T Folacin 5 mg en - flera gånger per vecka, uppehåll dagarna kring MTX-intag. Vid fortsatt illamående efter MTX-intag (om behandlingen i övrigt är effektiv och tolereras väl) kan förmedicinering med antiemetika prövas. Huvudvärk, leverpåverkan/leverskada, pneumonit, infektionskänslighet. Kan förekomma. Ökad förekomst av reumatiska noduli.

Kontroller/blodprover
I samband med insättande remitterar ansvarig reumatolog till lungröntgen och ibland för undersökning av njurclearance ( t.ex. vid hypertoni, diabetes)
Blodstatus, CRP, Alat, krea, U-sicka varannan vecka i tre månader, därefter en gång per månad, sedan varannan månad.

Observera
Lungröntgen vid nytillkommen hosta och/eller dyspné med frågeställning: pneumonit? pneumoni? Antibiotika frikostigt vid infektioner, dock bör sulfa-trimetoprim undvikas. Om infektion med feber bör uppehåll göras med MTX ett par veckor. Inför operationer bör MTX seponeras två veckor innan och efter operation. Loop-diuretika i högre doser bör undvikas då utsöndring av MTX i så fall kraftigt försämras.

 

Azatioprin

T Imurel/Azathioprin 25 mg, 50 mg
Azatioprin (AZA) hämmar immunsystemet men den exakta verkningsmekanismen är ännu okänd.

Indikationer
SLE, RA, myositer och andra reumatiska systemsjukdomar samt ibland som steroidsparare vid PMR/TA.

Kontraindikation
Graviditet och amning. Avancerad njurinsufficiens, aktiv leversjukdom pågående infektion, alkoholism. Blodpenier som inte är sjukdomsorsakade.

Dosering
P.o. 2-2,5 mg/kg kroppsvikt/dygn uppdelat på 2-3 doser.

Biverkningar
Benmärgshämning är relativt vanligt. Feber, aptitlöshet, olustkänsla. Illamående och kräkningar som kan minska om tabletterna tas efter måltid. Pankreatit. Hudutslag, håravfall, leverpåverkan, infektionskänslighet. Troligen ökad risk för lymfomutveckling?

Kontroller
Medicineringen kräver regelbundna kontrollprover med blodstatus, CRP, Alat, krea, U-sticka varannan vecka i tre månader därefter en gång/mån i tre mån sedan varannan månad.

Observera
Om Allopurinol måste sättas in skall AZA minskas till 1/4 eftersom serumnivåerna av AZA annars kan stiga till toxiska nivåer med letal utgång. Azatioprin kan öka metabolismen av Warfarin varför INR bör kontrolleras oftare efter insatt AZA och dosökning av Warfarin kan bli aktuell. AZA interagerar även med suxameton, cyklofosfamid och pankuron. Vid infektioner med feber eller under antibiotika behandling- uppehåll med AZA. Ev samråd med ansvarig reumatolog.


Cyklosporin

Kaps Sandimmun Neoral 10 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg.
Mixt Sandimmun Neoral 100 mg/ml

Cyklosporin (CyA) är ett potent immunsupprimerande läkemedel som främst påverkar lymfocyter. Det har länge använts för att förhindra avstötningsreaktioner vid transplantationer. Sandimmun Neoral är den perorala beredningen av ämnet.

Indikationer
RA, psoriasis, steroidberoende nefropatier och Behςets sjukdom.

Kontraindikationer
Njurinsufficiens, aktiv leversjukdom, alkoholism, pågående infektion, obehandlad hypertoni. Graviditet och amning. Blodpenier som inte är sjukdomsorsakade.

Dosering
2.5-5 mg/kg kroppsvikt/dygn uppdelat på två tillfällen.

Biverkningar
Den allvarligaste biverkan är försämrad njurfunktion som oftast är dosberoende men inte alltid reversibel eftersom interstitiell fibros kan utvecklas. Övriga vanliga biverkningar är reversibla vid dosreduktion, t.ex. hypertoni, illamående, kräkningar, buksmärtor, diarré, gingivahyperplasi och hypertrikos förekommer liksom trötthet och huvudvärk. Hyperlipidemi, hyperkalemi, hypomagnesemi, hyperurecemi; muskelkramper, parestesier och myalgier. Mindre vanliga biverkningar förekommer också. Lymfomutveckling vid långtidsbehandling. Infektioner med bl.a. opportunistiska patogener.

Kontroller
Före insättande kontrolleras S-kreatinin noggrant och utgångsvärde noteras. Man accepterar att S-krea stiger upp till 30 %; om ytterligare ökning reduceras dosen av CyA. Kontroll görs även av blodtryck, bilirubin, leverenzymer, kalium, natrium, urat, lipider och U-proteiner innan CyA insättning.. Under behandlingstiden sker regelbundna blodprovs (blodstatus med B-celler, Alat, krea, CRP, ust) och blodtryckskontroller.

Observera
Vid ökning av blodtrycket övervägs dosminskning av CyA i samråd med behandlande reumatolog men vanligen insätts istället blodtrycksbehandling på sedvanligt sätt. Försiktighet för kaliumsparande diuretika, ACE-hämmare, nifedipin och angiotensin-II-antagonister. Kaliuminnehållande läkemedel och vacciner bör undvikas under pågående behandling. Levande, försvagade vacciner får inte användas. Kontakt med reumatolog eller infektionsklinik vid misstänkta infektioner.
Sandimmmun interagerar med många läkemedel, se avsnitt i Fass. De vanligaste läkemedel som ökar plasmakoncentrationen av CyA och kan kräva dosanpassning är: glibenklamid, digoxin, erytromycin och p-piller. Samtidig behandling med CyA och respektive trimetoprim/sulfa, gentamycin och NSAID kan påverka njurfunktionen.


Cyclophosphamide

T Sendoxan 50 mg
Inj Sendoxan 200-2000 mg

Cyclophosphamide är ett cytostatikum som används i cancer terapi men som också är effektivt som immunosuppressivt läkemedel vi en del reumatiska sjukdomar framför allt vid system engagement.
Sendoxan är en alkylerare och metaboliseras till aktiv form i levern. Den exakta verkningsmekanismen är okänd. Sendoxan hämmar både humoral och cellförmedlad immunitet.

Indikation
Vaskulitsjukdomar t.ex. Wegeners granulomatos. Reumatiska systemsjukdomar som RA + vaskulit, SLE med njurengagement eller CNS vaskulit. Svår polymyosit med t.ex. lungengagemang.

Kontraindikation
Nedsatt njur- och leverfunktion. Graviditet och amning. Alkoholism. Blodpenier (som inte är sjukdomsorsakade!). Ökad infektionskänslighet. Försiktighet vid känd hjärtsjukdom.

Dosering
I regel p.o. lågdos behandling 50-200 mg/dag. Kan också ges som stötdosterapi (= pulsbehandling) med olika intervaller.

Biverkningar
Bloddyskrasier. Gastrointestinala biverkningar med illamående, kräkningar, aptitlöshet.
Hudutslag, alopeci, kemisk cystit, cardiotoxiska effekter. Sekundär cancer utveckling möjligen t.ex. blåscancer.
Kräver regelbundna kontrollprover enigt särskild rutin och bör endast handhavas av läkare med vana av immunopsuppressiv behandling av denna typ.

Observera
Vid feber eller infektion, kontrollera alltid LPK då risk för leukopeni föreligger. Var frikostig med antibiotika. Uppehåll med Sendoxan. Ta kontakt med behandlande enhet.

Leflunomid

T Arava 10 mg, 20 mg, 100 mg

Leflunomid är ett nytt läkemedel för behandling av Reumatoid artrit och Psoriasis artrit. Läkemedlet är en pyrimidinsynteshämmare och har antiproliferativa och antiinflammatoriska egenskaper.

Indikation
Reumatoid artrit hos vuxna och Psoriasis artrit.

Kontraindikationer
Graviditet och amning. Njursvikt. Leversjukdom.

Dosering
Rekommenderad startdos 100 mg x 1 i tre dagar därefter underhållsdos 20 mg/dygn men i klinisk praxis börjar vi med lägre startdoser (10mg, 20mg) pga biverkningar. Underhållsdos kan sänkas till 10mg dagligen.

Biverkningar
Diarré m.fl. gastrointestinala biverkningar, leverpåverkan, utslag, alopeci. Anemi, blåmärken. Led- och muskelvärk. Nervösa besvär och depression. Astma.
Medicineringen kräver regelbundna kontrollprover (framför allt transaminaser) och bör skötas av reumatolog.

Observera
Vanligt med gastrointestinala biverkningar, kan kräva dossänkning eller utsättning av läkemedlet. Beakta också blodbildspåverkan vid infektioner. Kontakta behandlande enhet.

Remicade/Infliximab

Pulver Remicade 100 mg

Infliximab är en chimär IgG monoklonal antikropp riktad mot cytokinen TNF-α. Den binder cytokinen TNF-α och förhindrar dess aktivitet i inflammationskaskaden.

Indikation
Reumatoid artrit där annan behandling gett bristande effekt, inklusive behandling med Methotrexate i optimal dos. Pelvospondylit. Psoriasisartrit. Juvenil reumatoid artrit.

Kontraindikationer
Tbc och andra allvarliga infektioner, såsom abscesser, sepsis eller opportunistiska infektioner. Känd infektionskänslighet. Hjärtsvikt. Graviditet.

Biverkningar
Infusionsreaktioner och allergiska reaktioner inklusive anafylaxi. Infektioner. Autoimmuna processer inklusive autoantikroppsutveckling. Demyeliniserande sjukdomar som MS. Hjärtsvikt.

Dosering
3 mg/kg kroppsvikt intravenöst vecka 0, vecka 2 , vecka 6 och sedan var 8:e vecka i infusion under två timmar. Ges på sjukhus under övervakning. Dosen kan försöksvis höjas eller intervallet förkortas om terapisvikt.
Kombineras oftast med po Methotrexate. Kontrollprover p.g.a. methotrexate behandlingen och infektionskontroll (CRP, blodstatus, krea, ust, temp, anamnes) inför varje behandling.

Observera
Läkemedlets immundämpande effekt medför både ökad infektionsrisk och svårare infektionsförlopp. Vid feber eller andra infektionstecken är det extra viktigt med noggrann anamnes avseende infektionsfokus och frikostighet med antibiotika. Kontakt ska alltid tas med behandlande läkare. Ofta ska dessa patienter slutenvårdas vid infektionssymptom. Obs! Opportunistiska infektioner exempelvis CMV vanliga.


Entercept = Enbrel

Inj Enbrel 25 mg
TNF-alfa receptor blockerare.

Indikationer och kontraindikationer som Remicade ovan.

Biverkningar
Lokala injektionsreaktioner. Övre luftvägssymptom. Allergiska reaktioner. Infektioner. Demyeliniserande sjukdomar. Autoimmuna processer inklusive autoantikroppsutveckling. Hjärtsvikt.

Dosering
25 mg subkutant två gånger/vecka. Administreras vanligen av patienten själv. Kan kombineras med Methotrexate för ökad effekt.

Observera
Se Remicade ovan. Speciell observans vid infektionstecken. Var frikostig med antibiotika, sätt tillfälligt ut läkemedlet och kontakta behandlande enhet.

 

Adalimumab = Humira

Inj Humira 40 mg
TNF-alfa blockerare, humaniserad monoklonal antikropp mot TNF-α.

Dosering
40 mg subkutant var 14:e dag. Administreras vanligen av patienten själv. Kan kombineras med Methotrexate för ökad effekt.

I övrigt se Remicade och Enbrel ovan !

 

Kineret (Anakinra)

Anakinra neutraliserar den biologiska aktiviteten hos Interleukin –1alfa och Interleukin-1beta genom att kompetetivt hämma deras bindning till receptorer.

Inj 100 mg/ml

Indikation
Kineret är indicerad i kombination med methotrexat för behandling av patienter med RA som svarar otillräckligt på behandling med enbart methotrexat.

Dosering
100mg sc en gång dagligen

Biverkningar
Huvudvärk, reaktion vid injektionsstället, neutropeni, infektioner

 

 

10  Reumatiska laboratorieprover

RF=Reumatoid faktor  -  Anti-CCP=Anti-citrullinantikroppar  -  ANA=Anti-nukleära antikroppar  -  ENA=antikroppar mot extraherbartnukärt antigen  -  dsDNA  -  Antifosfolipidantikroppar  -Anti-Neutrofila Cytoplasma Antikroppar=ANCA  -  HLA-B27  -Praktiska tips och slutsatser

- är ej diagnostiska tester
- kan ge stöd för diagnosen vid olika reumatiska inflammatoriska tillstånd
- på basen av anamnes, status samt basal laboratoriescreening, ta ställning till
  utvidgade reumaprover

RF = Reumatoid faktor
Bör endast tas om ledundersökning visat klara artriter, speciellt i händer och fötter. Risken är annars stor att få ett falskt positivt prov som kan stigmatisera patienten. 5-10 % av befolkningen (ökande prevalens med stigande ålder) har positiv reumafaktor utan att ha reumatisk sjukdom. Reumatisk faktor förekommer inte bara vid RA utan även vid SLE, Systemisk Skleros, Sjögrens Syndrom, MCTD och vid malignitet samt övergående vid infektion och vaccination. Å andra sidan saknas RF hos cirka 30 % av patienterna med RA!

Anti-CCP = Anti-citrullinantikroppar
Anti-CCP är en ny test med högre specificitet för RA än vad RF har. Anti-CCP skall användas som tillägg till RF vid oligo/polyartritbild.
Obs! Liksom RF ska Anti-CCP bara tas om patienten uppvisar klara artriter.

ANA = Anti-nukleära antikroppar
ANA är ett samlingsnamn för många olika autoantikroppar riktade mot strukturer i patientens cellkärnor. Tas vid anamnestisk misstanke om SLE, Systemisk skleros (Sklerodermi; SSc), Mixed Connective Tissue Disease (MCTD), Sjögrens syndrom (SS), polymyosit (PM) och dermatomyosit (DM). Prevalensen i frisk befolkning är cirka 5 % voch ökar med åldern. Högre titer ger högre sannolikhet för association med reumatisk sjukdom. Titern följer oftast inte sjukdomsaktiviteten och provet behöver bara upprepas i primärvården om nya symptom uppkommer.
Immunofluorescensmönster:
  o  Homogent mönster, vid SLE, RA, SSc, autoimmun hepatit, malignitet och  
      läkemedelsreaktion samt hos friska personer
  o  Kornigt mönster associerat med SLE, SSc, SS och MCTD
  o  Nukleolärt mönster vid SLE och SSc
  o Centromärt mönster ses vid SSc av begränsad typ (lSSc) men även vid
      primär biliär cirrhos (PBC), RA, SLE och SS
ANA i icke-reumatiska sjukdomar:infektioner, PBC, kronisk hepatit,     
cirrhos, cancer, MS, psoriasis, hematologiska och endokrinologiska    
sjukdomar
ANA hos friska 13-20%!

ENA – antikroppar mot extraherbart nuklärt antigen (6 olika antigen) Screen-ELISA av specifika antikroppar riktade mot:
- SSA och SSB (förekommer främst vid SS och SLE),
- Jo-1 (PM och DM),
- Sm (vilken är i det närmaste patognomon för SLE),
- RNP (SLE, MCTD och SSc)
- Scl-70 (= topoisomeras-1) (SSc av diffus typ, dSSc).

dsDNA
Antikroppar mot dubbelsträngat DNA
Specifik markör för SLE
Kan ibland användas som aktivitetsmarkör
Kan vara även positiv vid kronisk aktiv hepatit

Antifosfolipidantikroppar
Tas vid misstanke om antifosfolipidantikroppsyndrom (APS), antingen primärt eller sekundärt till SLE, och vid övrig trombosutredning. Viktigt att begära både lupus antikoagulans (analyseras på avdelningen för klinisk kemi) och cardiolipinantikroppar eftersom de mäter delvis olika saker.
Skickas till Klinisk immunologi Umeå

Anti-Neutrofila Cytoplasma Antikroppar = ANCA
Ingår i utredning av vissa vaskuliter. Autoantikropparna är riktade mot strukturer i neutrofila granulocyter. P-ANCA = antikroppar mot MPO = myeloperoxidas finns vid Churg-Strauss, mikroskopisk polyangit (MPA) och andra vaskuliter. C-ANCA = antikroppar mot PR-3 = proteinas-3 förekommer främst vid Wegeners granulomatos.
Skickas till Klinisk Immunologi Umeå

HLA-B27
Tas vid kliniskt välgrundad misstanke om ankyloserande spondylit = Mb Bechterew eller reaktiv artrit. Positiv HLA-B27 stöder dessa diagnoser om anamnes och undersökningsfynd för övrigt stämmer. Vilken HLA-typ en individ har är genetiskt bestämt och test för HLA-B27 skall därför bara utföras en gång på en patient. I Sverige har 10-12 % av befolkningen HLA-B27 men bara cirka 10 % av dem som har denna HLA-typ kommer att få en associerad reumatisk sjukdom.

Praktiska tips:
    1. Patient med inflammatoriska ledsymptom : rutinlab (beror på
        anamnes+blst , CRP, SR
    2. Patient utan artriter dock artralgier, myalgier med
        kollagenosdrag/siccafenomen, Raynaud, solöverkänslighet även med
        normal rutin lab: el-fores, RF, ANA/ENA
    3. Patient med allmän symptomatologi+inflammatoriska prover samt 
        symptom/t.ex. från hud, pleura, perikard, njurar + lab tydande på
        organengagemang t.ex. hematuri, proteinuri: rutin, njur-leverstatus,
        u-sediment, el-fores, ANA/DNA/ENA, ANCA som diff diagnostik till  
        inf/malignitet
    4. Patient med olika icke inflammatoriska klagomål från rörelseorganen utan
        artriter/kollagenosdrag/inflammatoriska prover: ingen reumaserologi är 
        meningsfull

Slutsatser:
1. Det är objektiva kliniska fynd, grundlig anamnes med stöd av rutin lab som
    differentierar inflammatoriska från icke-inflammatoriska reumatiska tillstånd
2. Serologin utgör således endast en sista kontroll och verifikation av 
    diagnosen
3. Inflamamtion i flera leder skall väcka misstanke om begynnande RA till '
   dess  motsatsen bevisats. RA vanligaste polyartritsjukdom och
    konsekvensmässigt den viktigaste.
4. Vid klinik/lab tydande på ev. inflammatoriskt nedslag i organ utanför leder
    viktigt med tidig diskussion med reumatolog/medicinare kring ev
    vaskuliter/autoimmuna sjukdomar

 

11  Paramedicinska insatser vid reumatiska inflammatoriska sjukdomar

Rehab vid Reuma SYArbterapi och sjukgymn primärvård     -Ospecificerad artrit -Reumatoid artrit - Pelvospondylit/Spondartrit

Rehabilitering vid Reumatologsektionen, Sunderby sjukhus

Arbetet vid reumatologsektionen bedrivs med teamsamverkan som grund. Teamet består av läkare, sjuksköterska, undersköterska, arbetsterapeut, kurator och sjukgymnast. Behandlingen inriktas på att dämpa den inflammatoriska aktiviteten och lindra symtom, begränsa utveckling av ledskador och aktivitetshinder samt att bibehålla en god livskvalitet. Vid rehabilitering av patienter med reumatiska sjukdomar är det betydelsefullt att ha ett holistiskt förhållningssätt där flera yrkesgrupper samverkar för att medverka till att optimera funktion, aktivitetsförmåga och livskvalitet för patienten.

Vid nydebuterad reumatisk sjukdom (vanligen RA) erbjuds patienten ofta ett teambesök. Teambesöket är ett polikliniskt besök vid reumatologmottagningen där patienten träffar reumateamet. Syftet med detta besök är information, råd och vid behov planering av rehabilitering. Även patienter som är i ett senare skede av sin sjukdom kan vara i behov av teambesök för information och planläggning av rehabilitering. Överrapportering till kollegor i primärvården förekommer ofta efter sådant besök för fortsatt omhändertagande av patienten.

Patienter med omfattande behov av rehabiliteringsinsatser kan utifrån behov erbjudas rehabilitering vid Garnis rehabcenter eller vid reumatologmottagningen med boende på patienthotellet, Sunderby sjukhus. Patienter med behov av individuella åtgärder deltar lämpligen via reumatologmottagningen och patienter som klarar att delta i grupp via Garnis rehabcenter. Även för diagnoser som exempelvis SLE, myosit och sklerodermi förekommer information- och rehabiliteringsgrupper vid Garnis rehab center och reumatologmottagningen, Sunderby sjukhus. Två gånger per år finns det möjlighet för patienter med omvårdnadsbehov att delta i rehabilitering vid Garnis rehabcenter.

Fortsatta åtgärder och uppföljning kan ske via primärvårdens arbetsterapeuter och/eller sjukgymnaster. Vid komplicerad sjukdomsbild, där reumatologsektionens läkare bedömer att patienten behöver rehabilitering under ledning av personal med fördjupade kunskaper, kan fortsatta åtgärder/uppföljning ske via reumatologsektionen.

Arbetsterapi och sjukgymnastik i primärvård

Vid rehabilitering är det viktigt att tydliggöra målet för rehabiliteringen i samråd med patienten och betona patientens eget ansvar i rehabiliteringsprocessen. Inledningsvis sker åtgärder under handledning av arbetsterapeut/sjukgymnast i syfte att anpassa, stegra och individualisera åtgärderna under en tid. Denna tid varierar avsevärt beroende på sjukdomsaktivitet, grad av funktionsnedsättning samt patientens egen kapacitet. Arbetsterapeut/sjukgymnast bedömer i samråd med patienten när åtgärderna kan avslutas och patienten kan fortsätta med eget ansvar.

När patient remitteras till arbetsterapeut och/eller sjukgymnast bör remissen innehålla information om patientens diagnos, sjukdomsduration, sjukdomens aktivitetsnivå, övriga sjukdomstillstånd och eventuella restriktioner samt orsak till remiss utryckt i frågeställning eller målformulering kring vad patienten bör uppnå.

Arbetsterapi
Arbetsterapi är till för patienter som har svårigheter att klara sina vardagliga sysslor. Vi arbetar med praktiska problem inom personlig vård, boende, fritid, arbete och studier. Våra åtgärder är inriktade på att träna förmåga, anpassa omgivningen eller lära in nya sätt att utföra dagliga sysslor. Det kan också innebära att prova ut hjälpmedel.

Sjukgymnastik
Sjukgymnastik innebär att förebygga, undersöka och behandla funktionsstörningar som begränsar eller hotar att begränsa människans rörelseförmåga. Sjukgymnasten arbetar främst med att bibehålla/förbättra ledrörlighet, muskelfunktion och kondition. I mycket generella ordalag kan det sägas att det primära inom sjukgymnastik vid reumatisk sjukdom är att hjälpa patienten att finna lämpligt träningsmetod och nivå för att optimera patientens funktion. Den mest omfattande evidensen inom reuma sjukgymnastik finns inom träning. Smärtlindrande behandlingsmetoder användes vid vilovärk samt för att möjliggöra och/eller optimera träning.

Ospecificerad artrit
Arbetsterapi:
Personer med olika typer av artriter som har svårigheter att utföra sina vardagssysslor bör remitteras till arbetsterapeut för att få råd och information kring aktivitetsutförande. Detta innefattar att lära ut nya sätt att utföra aktivitet och/eller förändra aktiviteten men också att anpassa med någon form av hjälpmedel.

Sjukgymnastik:
Patienter med ospecificerad artrit kan vid behov remitteras till sjukgymnast för råd och information om rörelseträning, smärtlindring samt hur skall patienten förhålla sig till fysisk aktivitet och fysisk belastning. Vid behov kan patienten även remitteras till sjukgymnast för hjälp med träning och smärtlindring.

Reumatoid artit
Arbetsterapi:
Patienter med ledengagemang i händer, ffa handleder bör tidigt remitteras till arbetsterapeut för bedömning av ortosbehov. Syftet med handledsortos är att ge smärtlindring och stöd i aktivitetsutförande. Exempel på vanliga ortoser är prefabricerade elastiska handledsbandage och tumortoser som finns i olika material och modeller. De provas ut individuellt utifrån patientens behov.

Personer med nydebuterad Reumatoid Artrit som remitteras till reumtologsektionen Sunderby sjukhus får i samband med teambedömning (se ovan) träffa arbetsterapeut för bedömning, information och rådgivning. Överrapportering till kollega i primärvården förekommer ofta efter sådant besök för fortsatt omhändertagande av patienten.

Sjukgymnastik:
Vid aktiv sjukdom kan patienten remitteras till sjukgymnast för i första hand råd och/eller hjälp med rörlighets träning och smärtlindring för att i möjligaste mån undvika nedsättning i ledrörlighet som är mycket vanligt förekommande. Patienten får vanligtvis träningsråd som denne sköter självständigt med uppföljande återbesök till sjukgymnast.

Vid inaktiv sjukdom kan patienten remitteras för träning av muskulatur och kondition. Nedsatt muskelstyrka och nedsatt muskulär uthållighet är vanligt bland patienter med RA. Nedsättningarna av den muskulära funktionen är mer uttalad hos patienter som medicinerats med kortisonpreparat. Även nedsatt kondition är vanligt bland patienter med RA. Hälsoeffekter av fysiska aktiviteter och träning är i hög grad aktuell vid RA, med tanke på de ökade riskerna för osteoporos och hjärt-/kärlsjukdom. För patienter med stora funktionsnedsättningar kan även en marginell förbättrad funktion ha stor betydelse för ADL förmågan.

Personer med nydebuterad Reumatoid Artrit som remitteras till reumtologsektionen Sunderby sjukhus får i samband med teambedömning (se ovan) träffa sjukgymnast för bedömning, information och rådgivning. Överrapportering till kollega i primärvården förekommer ofta efter sådant besök för fortsatt omhändertagande av patienten.

Pelvospondylit/Spondartrit
Arbetsterapi
Personer med olika typer av spondartriter som har svårigheter att utföra sina vardagssysslor bör remitteras till arbetsterapeut för att få råd och information kring aktivitetsutförande. Det kan gälla ergonomisk information med inriktning på aktiviteter inom boende/arbete/skola.

Sjukgymnastik
Viktigt med tidig kontakt med sjukgymnast för information/patientutbildning och träningsråd syftande till att eftersträva god hållning och rörlighet. Vid mer uttalade besvär kan patienten ha behov av hjälp med träning exempelvis i bassäng och ev smärtlindring. Regelbunden uppföljning hos sjukgymnast cirka en gång per år, för kontroll av hållning, rörlighet och träning rekommenderas.

Sjukgymnast kan även hjälpa till med att mäta/kartlägga sjukdomen. Reliabla och valida instrument finns för att bedöma sjukdomsaktivitet, ADL-förmåga, totalt välbefinnande och rörlighet. Medlemmar i LSR (legitimerade sjukgymnasters riksförbund) kan hitta dessa instrument, www.lsr.se - mätmetoder.

 

12 Reumakirurgi

När farmakologisk och ortopedteknisk behandling inte är tillräcklig erbjuder reumakirurgin i många fall möjligheter till förbättrad funktionsförmåga och smärtlindring.

Indikationer för reumakirurgi:
- smärtlindring
- funktionsförbättring
- prevention av funktionsförlust

Exempel på vanliga reumakirurgiska åtgärder:
- artroplastik
- artrodes
- synovektomi (artrosynovektomi och tenosynovektomi)
- nervdekompression
- senplastik

När bör reumakirurg konsulteras:
- vid smärta och/eller nedsatt funktion till följd av progredierande
   leddestruktion, speciellt om stora leder eller fötter är engagerade
- vid misstanke om spontan fraktur (vanlig hos reumatiker), nervkompression
   eller senruptur, hotande eller manifest
- vid smärtor och funktionsproblem i nacken hos RA patient, särskilt vid
   instabilitet
- vid långvarig (3-6 månader) symptomgivande synovit, som inte svarat på
   medicinsk behandling

Remissgång:     Reuma-ortopediska bedömningar:
                          1. Patient med inaktiv reumatisk inflammatorisk sjukdom
                              som kontrolleras inom Primärvården - remiss direkt till
                              Ortopedkliniken om frågeställning artroplastik
                              knä/höftleder, karpaltunnel syndrom/dekompression;
                              remiss till Reumatologen med önskemål om Reuma-
                              ortoped rond, om frågeställning artroplastik
                              axel/armbågsleder, synovectomi, artrodes, 
                              halsryggsinstabilitet.
                          2. Patient med aktiv reumatisk inflammatorisk sjukdom som
                              kontrolleras inom Primärvården – remiss till
                              Reumatologen med önskemål om Reuma-ortoped rond
                              om frågeställning artroplastik, synovectomi, artrodes, 
                              halsryggsinstabilitet;
                              Vid frågeställning karpaltunnelsyndrom/dekompression – 
                              remiss direkt till Ortopden.
                           Handkirurgiska bedömningar:
                           1. Remiss till Reumatolgen på samtliga patienter med
                               inflammatorisk reumatisk sjukdom med önskemål om
                               Reuma-handkirurg rond med undantag för patienter med
                               karpaltunnel syndrom där remiss skall skickas direkt till
                               Ortopeden.
                           2. Vid akuta senrupturer – akut kontakt med
                               Ortopeden/handkirurg